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Versicherungsgericht

 

 

 

 

Urteil vom 11. Oktober 2016

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Oberrichterin Weber-Probst

Oberrichter Kiefer  

Gerichtsschreiberin Jäggi

In Sachen

A.___ vertreten durch lic. iur. Rémy Wyssmann, Rechtsanwalt,

Beschwerdeführerin

 

gegen

Basler Versicherungen, vertreten durch Andrea Tarnutzer-Muench, Advokat,

Beschwerdegegnerin

 

betreffend     Unfallversicherung (Einspracheentscheid vom 27. September 2012)

zieht das Versicherungsgericht in Erwägung:

I.

 

1.

1.1     Die 1958 geborene A.___ (nachfolgend: Beschwerdeführerin), war im Unfallzeitpunkt vom 3. März 2009 bei B.___ als Betreuerin angestellt und in dieser Funktion gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen obligatorisch bei der Basler Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Beschwerdegegnerin), versichert.

 

1.2     Mit Schadenmeldung UVG vom 15. April 2009 (Ordner I, B.A. [Basler Versicherungs-Akten] 2.1) wurde der Beschwerdegegnerin mitgeteilt, die Beschwerdeführerin habe am 3. März 2009 beim Verlassen des Arbeitsplatzes im Treppenhaus einen Treppentritt verfehlt und sei auf die rechte Schulter gestürzt (Ordner I, B.A. 2.1 i.V.m. 3.2). Am 25. März 2010 stürzte die Beschwerdeführerin aufgrund einer Unverträglichkeit des Medikaments Lyrica erneut auf die rechte Seite (Ordner I, B.A. 2.12).

 

1.3     Nach Einholen der medizinischen Akten (Ordner I, B.A. 3) und dem durch die Beschwerdegegnerin veranlassten Gutachten bei Dr. med. C.___, Orthopädische Chirurgie FMH, vom 21. September 2010 (Ordner I, B.A. 4.5), holte die Beschwerdegegnerin beim D.___, ein polydisziplinäres Gutachten ein (Ordner I, B.A. 4.38). Gestützt auf dieses Gutachten vom 6. März 2012 stellte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 22. März 2012 ihre Leistungen per 31. März 2012 ein (Ordner I, B.A. 5.4). Die Beschwerdeführerin liess dagegen am 7. Mai 2012 Einsprache erheben (Ordner I, B.A. 5.8) und am 25. September 2012 ein Gutachten von Dr. med. E.___, Neurologe, das vom 24. August 2012 datiert, nachreichen (Ordner I, B.A. 5.22; 5.23). Die Beschwerdegegnerin wies die Einsprache jedoch mit Einspracheentscheid vom 27. September 2012 ab (A.S. [Akten-Seiten] 1 ff.).

 

2.       Dagegen lässt die Beschwerdeführerin am 31. Oktober 2012 beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht) fristgerecht Beschwerde erheben und die folgenden Rechtsbegehren stellen (A.S. 9 ff.):

 

1.    Es seien die Verfügung der Basler Versicherung vom 22. März 2012 und der Einspracheentscheid der Basler Versicherung AG vom 27. September 2012 vollumfänglich aufzuheben.

2.    a) Es seien der Versicherten ab wann rechtens die gesetzlichen Leistungen nach Massgabe einer unfallbedingten Erwerbsunfähigkeit von mindestens 55 % und einem unfallbedingten Integritätsschaden von mindestens 20 % zzgl. eines Verzugszinses zu 5 % ab wann rechtens auszurichten.

b) Eventualiter: Die Rechtsstreitsache sei zur Erstellung eines neuen, interdisziplinären Gutachtens, zur weiteren Abklärung und zum Neuentscheid an die Unfallversicherung zurückzuweisen, wobei der Versicherten während der Abklärungszeit erneut die versicherten Unfallleistungen (Taggelder, Heilungskosten etc.) nach Massgabe einer unfallbedingten und ausgewiesenen Arbeitsunfähigkeit von 100 % zzgl. eines Verzugszinses zu 5 % ab wann rechtens auszurichten ist.

c) Subeventualiter: Es sei ein gerichtliches Gutachten zur Frage nach dem Ausmass des Integritätsschadens und der Unfallkausalität der unbestrittenen Erwerbsfähigkeit der Versicherten erstellen zu lassen.

3.    Es seien bei der IV-Stelle Solothurn die vollständigen und für die Beurteilung des vorliegenden Falles entscheidrelevanten Akten der Versicherten [...] beizuziehen.

4.    Es sei eine öffentliche Gerichtsverhandlung nach Art. 6 Ziff. 1 EMRK mit Publikums- und Presseanwesenheit durchzuführen.

5.    Die Beschwerdegegnerin sei gerichtlich zu verpflichten, die Honorarkosten des E.___ in der Höhe von CHF 2'500.00, welche von der Beschwerdeführerin bereits bezahlt wurden, zur Bezahlung zu übernehmen.

6.    Es sei der Versicherten die volle unentgeltliche Rechtspflege und Rechtsverbeiständung unter gleichzeitiger Einsetzung des unterzeichneten Rechtsanwalts als unentgeltlicher Rechtsbeistand zu gewähren.

7.    Über das hängige Armenrechtsgesuch sei umgehend (vgl. BGE 101 Ia 34) mittels prozessleitender Verfügung zu entscheiden, wobei auf die bereits rechtskräftige und immer noch aktuelle Beurteilung der Basler Versicherung abzustellen ist.

8.    Vor der Eröffnung des materiellen Endentscheides sei dem unterzeichneten Rechtsanwalt Gelegenheit zur Einreichung einer detaillierten Kostennote zur Geltendmachung einer Parteientschädigung resp. einer armenrechtlichen Entschädigung zu geben (vgl. Art. 29 Abs. 2 BV).

9.    Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

U.K.u.E.F.

 

3.       Die damalige Präsidentin des Versicherungsgerichts nimmt mit Verfügung vom 12. November 2012 Kenntnis von der Vertretung der Beschwerdegegnerin durch Andrea Tarnutzer-Muench (A.S. 40).

 

4.       Mit Beschwerdeantwort vom 3. Januar 2013 schliesst die Beschwerdegegnerin auf vollumfängliche Abweisung der Beschwerde (A.S. 60 ff.).

 

5.       Mit Verfügung vom 10. Januar 2013 bewilligt die damalige Präsidentin des Versicherungsgerichts der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Rechtspflege und bestellt Rechtsanwalt Rémy Wyssmann, als unentgeltlichen Rechtsbeistand (A.S. 77 f.).

 

6.       Mit Replik vom 26. Februar 2013 lässt die Beschwerdeführerin an ihren Rechtsbegehren festhalten (A.S. 86 ff.), woraufhin die Beschwerdegegnerin mit Duplik vom 20. März 2013 ihre Stellungnahme bekräftigt (A.S. 108 ff.).

 

7.       Mit Verfügung vom 8. Juli 2013 weist die damalige Präsidentin des Versicherungsgerichts den Antrag der Beschwerdeführerin auf ein Parteiverhör sowie das Begehren auf Beizug der Akten der IV-Stelle ab (A.S. 129 f.).

 

8.

8.1     Mit Verfügung vom 30. Juli 2013 (A.S. 135 f.) werden die Parteien zur öffentlichen Verhandlung auf den 19. November 2013 vorgeladen.

 

8.2     Der im Rahmen der Verhandlung gestellte Beweisantrag des Vertreters der Beschwerdeführerin, wonach die eingereichten Urkunden zu den Akten zu nehmen seien (Sonographie der Schulter rechts vom 18. Juli 2012 als Urkunde Nr. 11; Arthro-MRI Schultergelenk rechts vom 27. Juli 2012 als Urkunde Nr. 12; Mitteilung der IV-Stelle Solothurn vom 1. August 2013 als Urkunde Nr. 13), wird gutgeheissen und die Urkunden Nrn. 11 - 13 wurden zu den Akten genommen. Anschliessend wird das Beweisverfahren geschlossen. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin hält einen Parteivortrag und bekräftigt die in der Beschwerde gestellten Rechtsbegehren. Auch der Vertreter der Beschwerdegegnerin hält an den bisher gestellten Anträgen und gemachten Ausführungen fest. Der Vertreter der Beschwerdeführerin reicht sodann seine Kostennote ein. In der Folge schliesst der Präsident des Versicherungsgerichts die öffentliche Verhandlung (A.S. 139 ff.).

 

9.       Mit Verfügung vom 2. Dezember 2013 (A.S. 145 f.) geht das Protokoll der öffentlichen Verhandlung vom 19. November 2013 an die Parteien. Zudem eröffnet die Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts das Beweisverfahren wieder. Den Parteien wird mitgeteilt, dass zur Streitfrage der Unfallkausalität zwischen den Unfallereignissen vom 9. März 2009 und vom 25. März 2010 und den aktuell geklagten Beschwerden ein gerichtliches Gutachten eingeholt werde. Es sei vorgesehen, dieses bei der F.___ durchführen zu lassen und Dr. med. G.___, Rheumatologie FMH, mit der Federführung, Dr. med. H.___, mit dem orthopädischen Teilgutachten, Dr.med. I.___ mit dem neurologischen Teilgutachten und Dr. med. J.___ mit dem psychiatrischen Teilgutachten zu beauftragen. Den Parteien wird Gelegenheit gegeben, sich zu den Gutachtern zu äussern bzw. allfällige Zusatzfragen zum unterbreiteten Fragenkatalog zu beantragen.

 

9.1     Mit Eingabe vom 20. Dezember 2013 beantragt die Beschwerdegegnerin, es sei infolge Liquidität der Streitsache auf eine weitere Begutachtung zu verzichten, eventualiter sei für die Begutachtung eine andere Institution als die F.___ und andere Gutachter zu beauftragen, z.B. die K.___, das L.___, oder die M.___, mit den dort tätigen Gutachtern (A.S. 149 f.).

 

9.2     Die Beschwerdeführerin zeigt sich mit Eingabe vom 7. Januar 2014 mit den vorgeschlagenen Gutachtern einverstanden und lässt insgesamt 14 Zusatzfragen einreichen (A.S. 151 ff.).

 

9.3     Die Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts hält mit Verfügung vom 13. Januar 2014 (A.S. 156 ff.) an der Durchführung einer polydisziplinären Begutachtung fest und bestimmt die F.___ als Gutachterstelle. Zudem hält sie an den vorgeschlagenen Gutachtern (vgl. I. E. 9 hiervor) fest. Die Ergänzungsfragen des Vertreters der Beschwerdeführerin werden mangels Relevanz bzw. weil sie schon in dem vom Gericht vorgelegten Fragenkatalog enthalten sind, nicht zugelassen.

 

10.     Mit Eingabe vom 7. Februar 2014 lässt die Beschwerdeführerin weitere Urkunden einreichen (A.S. 161 f.) und beantragen, die geplanten Untersuchungstermine bei der F.___ vom März und April 2014 seien aus medizinischen Gründen um mindestens ein Jahr zu verschieben.

 

10.1   Nach Rücksprache mit Dr. med. G.___, F.___, vom 12.  bzw. 18. Februar 2014 (A.S. 163 ff.) verfügt die Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts am 28. Februar 2014 (A.S. 166 f.), die am 7. Februar 2014 eingereichten Urkunden würden zu den Akten genommen und der auf den 19. März 2014 festgesetzte Begutachtungstermin werde auf einen späteren Zeitpunkt verschoben. Die Beschwerdeführerin habe dem Gericht bis spätestens Ende Mai 2014 unaufgefordert unter Beilage eines entsprechenden ärztlichen Berichts mitzuteilen, wann die aktuelle Antibiotikatherapie beendet worden sei. Sodann werde ein neuer Begutachtungstermin veranlasst.

 

10.2   Der Vertreter der Beschwerdeführerin führt in der Eingabe vom 28. Mai 2014 (A.S. 168) aus, die Beschwerdeführerin habe die Antibiotikatherapie zwar beendet, es seien jedoch weitere Therapien indiziert.

 

10.3   Mit Eingabe vom 2. Juli 2014 (A.S. 174 f.) lässt die Beschwerdeführerin die Urkunden Nrn. 16 - 18 zu den Akten reichen und beantragen, das vorliegende Verfahren resp. die vorgesehene Begutachtung sei bis zum Vorliegen der Zweitmeinung weiterhin zu sistieren.

 

10.4   Die Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts nimmt mit Verfügung vom 10. Juli 2014 (A.S. 176 f.) die Urkunden Nrn. 16 - 18 zu den Akten und weist den Sistierungsantrag ab. Zudem setzt sie der Beschwerdeführerin bis 16. August 2014 eine unverlängerbare Frist, um das Versicherungsgericht über das weitere Vorgehen in Bezug auf die rechte Hand zu informieren.

 

10.5   Mit Eingabe vom 14. August 2014 (A.S. 179 f.) reicht der Vertreter der Beschwerdeführerin die Urkunden Nrn. 19 - 21 ein und teilt unter anderem mit, es habe am 28. Juli 2014 eine Versteifung des rechten Handgelenks stattgefunden.

 

10.6   Mit Verfügung vom 2. September 2014 (A.S. 181 f.) hält die Vizepräsidentin an der Durchführung einer polydisziplinären Begutachtung bei der F.___ weiter fest und bestätigt die bereits mit Verfügung vom 13. Januar 2014 (vgl. I. E. 9.3 hiervor) festgelegten Gutachterpersonen sowie die entsprechenden Fragen.

 

11.     Das polydisziplinäre Gutachten der F.___ datiert vom 27. April 2015 (A.S. 185 ff.). Je eine Kopie davon sowie vom neurologischen, psychiatrischen und orthopädischen Teilgutachten gehen mit Verfügung vom 29. April 2015 an die Parteien (A.S. 275 f.).

 

11.1   Die Beschwerdegegnerin führt mit Eingabe vom 11. Mai 2015 (A.S. 279 ff.) aus, es bestehe zwischen den Unfällen und den geklagten Beschwerden kein Kausalzusammenhang, weshalb sie die Leistungen zu Recht eingestellt habe.

 

11.2   Der Vertreter der Beschwerdeführerin reicht mit Eingabe vom 22. Juni 2015 (A.S. 289 ff.) sowohl die Urkunden Nrn. 22 - 24 als auch sechs Ergänzungsfragen, teilweise mit Unterfragen, zur Weiterleitung an die Gutachterstelle ein.

 

11.3   Die Beschwerdegegnerin hält in ihrer Eingabe vom 20. Juli 2015 dafür, diese Ergänzungsfragen seien der Gutachterstelle nicht (mehr) weiterzuleiten (A.S. 296 ff.).

 

11.4   Mit Verfügung vom 17. Dezember 2015 (A.S. 302 f.) lässt die Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts die Ergänzungsfragen zum Gutachten der F.___ mangels Relevanz bzw. weil sie sich nicht als weiterführend erweisen, nicht zu.

 

12.     Der Vertreter der Beschwerdeführerin reicht am 18. Januar 2016 seine Kostennoten ein (A.S. 304 ff.), die mit Verfügung vom 19. Januar 2015 zur Kenntnisnahme an die Beschwerdegegnerin gehen (A.S. 312).

 

13.     Auf die Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich, eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

 

II.

 

1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

 

2.

2.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 140 V 356 E. 3.1 S. 358, 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 S. 338, 118 V 286 E. 1b S. 289 je mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 8C_271/2013 vom 30. Juli 2013 E. 2.1; 8C_729/2013 vom 27. Mai 2014 E. 2).

 

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 140 V 356 E. 3.1 S. 358, 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 S. 338, 118 V 286 E. 1b S. 289 je mit Hinweisen).

 

2.2     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 140 V 356 E. 3.1 S. 358, 129 V 177 E. 3.2 S. 181, 123 V 98 E. 3d S. 103, 122 V 415 E. 2a S. 416, 121 V 45 E. 3a S. 49 mit Hinweisen).

 

2.3     Die Adäquanz spielt im Sozialversicherungsrecht als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 138 V 248 E. 4 S. 250 f. mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_309/2014 vom 31. März 2015 E. 2.2). Anders verhält es sich bei natürlich unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden. Hier ist bei der Adäquanzprüfung vom augenfälligen Geschehensablauf auszugehen, wobei zwischen banalen bzw. leichten Unfällen einerseits, schweren Unfällen anderseits und schliesslich dem dazwischen liegenden mittleren Bereich unterschieden wird, und es sind je nachdem weitere unfallbezogene Kriterien einzubeziehen. Bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall werden diese Adäquanzkriterien unter Ausschluss psychischer Aspekte geprüft (sog. Psycho-Praxis; BGE 140 V 356 E. 3.2 S. 358 f., 134 V 109 E. 6.1 S. 116, 115 V 133; Urteil des Bundesgerichts 8C_644/2015 vom 11. November 2015 E. 6.3).

 

2.4     Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krank-hafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9 8C_354/2007 E. 2.2, mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 8C_463/2011 vom 4. November 2011 E. 3.2, 8C_956/2011 vom 20. Juni 2012 E. 4.1, 8C_721/2014 vom 27. April 2015 E. 4.2).

 

2.5     Treten im Anschluss an einen Unfall davor nicht bestandene Beschwerden auf und ist davon auszugehen, dass durch den Unfall lediglich ein (zuvor stummer) Vorzustand aktiviert, nicht aber verursacht worden ist, so hat der Unfallversicherer nur Leistungen für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom gemäss Art. 36 Abs. 1 UVG zu erbringen. Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden (SVR 2010 UV Nr. 4 S. 17 8C_181/2009 E. 5.4 f. mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_1029/2012 vom 22. Mai 2013 E. 3.2.2).

 

3.

3.1     Sowohl das Verwaltungsverfahren wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs-rechts [ATSG, SR 830.1]). Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht. Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum – auf Verwaltungs- und Gerichtsstufe geltenden – Grundsatz der freien Beweiswürdigung auf. Führen die im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen den Versicherungsträger oder das Gericht bei umfassender, sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung (BGE 132 V 393 E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360, 125 V 193 E. 2 S. 195 je mit Hinweisen) zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134 I 140 E. 5.3 S. 148, 124 V 90 E. 4b S. 94). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der bisher getroffenen Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (Urteile des Bundesgerichts 9C_167/2009 vom 28. Mai 2009 E. 3.1, 8C_101/2010 vom 3. Mai 2010 E. 4.1, 8C_1021/2009 vom 3. November 2010 E. 4.2, 8C_879/2014 vom 26. März 2015 E. 5.1).

 

3.2     Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweis-führungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel die Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift aller-dings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b S. 264, mit Hinweis; RKUV 2003 U 485 S. 259 E. 5; Urteile des Bundesgerichts 8C_668/2012 vom 26. Februar 2013 E. 6.2).

 

3.3     Hinsichtlich des Beweiswertes eines medizinischen Gutachtens ist entscheidend, ob dieses für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 135 V 465 E. 4.3 S. 468 ff., 125 V 351 E. 3a S. 352 ff.; AHI 2001 S. 113 f. E. 3a; RKUV 2003 U 487 S. 345 E. 5.1; Urteile des Bundesgerichts 8C_151/2012 vom 12. Juli 2012 E. 2, 8C_399/2013 vom 17. September 2013 E. 2, 8C_635/2015 vom 5. November 2015 E. 2).

 

3.4     Der im Sozialversicherungsrecht massgebende Beweisgrad ist derjenige der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 8C_109/2010 vom 8. Juni 2010 E. 2.1, 8C_263/2013 vom 19. August 2013 E. 4.3, 8C_431/2015 vom 22. September 2015 E. 3.2). Rechtsprechungsgemäss bildet der Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung in tatbeständlicher Hinsicht grundsätzlich die Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis (BGE 105 V 156 E. 2d S. 161). Seit Einführung des Einspracheverfahrens ist der Sachverhalt bis zum Erlass des Einspracheentscheides – vorliegend bis 27. September 2012 – mit zu berücksichtigen, da der (materielle) Einspracheentscheid an die Stelle der angefochtenen Verfügung tritt und insoweit das Verwaltungsverfahren erst mit ihm abgeschlossen wird (Ueli Kieser: ATSG-Kommentar, Zürich, Basel, Genf 2015, 3. Aufl., Art. 52 ATSG N 60 mit weiteren Hinweisen).

 

4.       Streitig und nachfolgend zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Unfallkausalität der noch geklagten gesundheitlichen Beschwerden zu den Ereignissen vom 3. März 2009 und vom 25. März 2010 zu Recht verneint und daher ihre Leistungen per 31. März 2012 korrekterweise eingestellt hat.

 

5.       Es ist zunächst auf den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin einzugehen, wobei sich die relevante medizinische Aktenlage im Wesentlichen wie folgt präsentiert:

 

5.1     Im von der IV-Stelle des Kantons Solothurn noch vor den Unfallereignissen in Auftrag gegebenen Gutachten vom 13. Dezember 2007 stellte Dr. med. N.___, FMH Innere Medizin und Rheumaerkrankungen, Manuelle Medizin SAMM, Neuraltherapie ÖÄK, folgende Diagnosen (Ordner II, B.A. 6.6):

 

1.    Chronisch generalisiertes Schmerzsyndrom, betont der rechten Körperhälfte

-  nicht ausreichend somatisch abstützbar

-  Panalgie

-  diffuse Druckdolenz

-  Panvertebralsyndrom

-  Polyarthralgien

-  27. Februar 2006 Kniegelenk rechts: mediale Meniskushinterhornresektion

-  Nicht dermatombezogene Sensibilitätsstörung

2.    Lumbalbetontes Panvertebralsyndrom mit spondylogener Ausstrahlung

-  Kein gesicherter Hinweis für ein radikuläres Reiz- oder Ausfallsyndrom

-  13. Juli 2006 Diskushernienoperation von LWK3/4 rechts

3.    Adipositas mit Body Mass Index von 34

-  circa 2006 maximaler Body Mass Index von circa 47

4.    Diffuse idiopathische skelettale Hyerostose

-  Bewegungseinschränkungen der Wirbelsäule

5.    Bis Ende 2005 Nikotinkonsum von circa 25 pack years

6.    Arterielle Hypertonie

7.    Anamnestisch Reizmagen-Syndrom

8.    Thalassämia minor

9.    August 2002 Operation Karpaltunnelsyndrom rechts

10. Palmarerythem der Hände

11. Anamnestisch Nephrolithiasis

 

Gemäss N.___ seien die von der Beschwerdeführerin geschilderten Beschwerden bezüglich Umfang und Intensität höchstens als partiell abstützbar auf die objektivierbaren somatischen pathologischen Befunde zu beurteilen (Ordner II, B.A. 6.6, S. 14). Aus rein somatisch-rheumatologischer Sicht beurteilt könne bei der Beschwerdeführerin, die langjährig selbständig in einer Einzelfirma tätig sei und hierbei einerseits leichtgradig körperlich belastende Arbeiten (z.B. im administrativen Bereich), andererseits auch körperlich belastendere Arbeiten (in Spitex-Betreuung) ausübe, für den Anteil der körperlich belastenden anderen Arbeiten eine maximal 45 %ige Einschränkung der Leistungsfähigkeit angenommen werden. Dieses zumutbare Arbeitspensum könne sowohl am Stück als auch mit vermindertem Tempo über den Tag verteilt abgeleistet werden (Ordner II, B.A. 6.6, S. 16). Für eine angepasste, leichte Verweistätigkeit könne derzeit aus rein somatisch-rheumatologischer Sicht beurteilt, keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit formuliert werden. Diese angepasste, leichte Verweistätigkeit liege für die Beschwerdeführerin in einem temperierten (Raumluft) Raum, beschränke sich auf leicht- bis mittelgradig körperlich belastende Arbeiten und lasse die Möglichkeit zu, zwischen sitzender, stehender und gehender Körperhaltung zu wechseln. Das Einhalten der Rückenergometrie sei wünschenswert, wobei es der Beschwerdeführerin aufgrund ihres Übergewichts nicht immer möglich sei, diese Regeln einzuhalten. Aber auch derzeit seien bereits körperlich belastende Arbeiten, wie sie in der Spitex-Betreuung anfallen würden, wieder in dem oben erwähnten Ausmass zumutbar. Gemäss N.___ würden sich auf eine erfolgreiche Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess invaliditätsfremde Faktoren auswirken, wie: Länger anhaltende partielle berufliche Arbeitsabstinenz, ungünstige Arbeitsmarktsituation wegen der in ihrem Betrieb seit 2003 fehlenden Möglichkeiten im KVG-Bereich abrechnen zu können, die fehlende Berufsausbildung und das Alter der Beschwerdeführerin (Ordner II, B.A. 6.6, S. 17).

 

5.2     Dr. med. O.___, Spezialarzt für Radiologie, P.___, beurteilte in seinem Bericht vom 18. Juni 2008 (Ordner I, B.A. 3.1) aufgrund der durchgeführten Myelographie und Myelo-CT L2-S1 die Befunde wie folgt: «Medio-laterale linksseitige Diskushernie L4/5, welche den Recessus lateralis von L5 linksseitig schwer einenge und zu einer leichten bis mässigen foraminalen Einengung L4/5 linksseitig» führe.

 

5.3     Mit Arztzeugnis vom 30. April 2009 hielt der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. Q.___, Facharzt FMH Allgemein Medizin, aufgrund der Untersuchung vom 20. März 2009 infolge des Treppensturzes vom 3. März 2009 die folgende vorläufige Diagnose fest (Ordner I, B.A. 3.2):

 

Kontusion der rechten Schulter mit mehreren Sehnenrupturen (Supraspinatussehne und Infraspinatussehne)

 

Gemäss Q.___ habe die Beschwerdeführerin zuvor nicht unter ähnlichen Beschwerden gelitten. Die aktive Schulterbeweglichkeit sei uneingeschränkt, jedoch endphasig stark schmerzhaft. Die Druckdolenz sei im Bereich der ganzen Schulter diffus. Die Beschwerdeführerin werde zur Beurteilung in die Schulter-orthopädische Sprechstunde der R.___ in [...] überwiesen. Vom 20. März bis 13. April 2009 sei die Beschwerdeführerin 50 % und vom 14. April 2009 bis auf weiteres zu 100 % arbeitsunfähig. Es sei voraussichtlich auf unbestimmte Zeit kein Behandlungsabschluss gegeben.

 

5.4     Mit Austrittsbericht vom 14. November 2009 stellten Dr. med. S.___, Assistenzarzt Orthopädie, und Dr. med. T.___, Leitender Oberarzt Orthopädie, R.___, während der Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 10. bis 14. November 2009 inklusive Schulter-Arthroskopie rechts mit Tenotomie und Tenolyse der langen Bizpessehne, Rekonstruktion der Supraspinatussehne (zweimal Cork Screw FT2, zweimal Push-Lock 4.5 mm, Fibrewire 2) und Acromioplastik rechts vom 11. November 2009 durch U.___, folgende Diagnosen (Ordner I, B.A. 3.23):

 

Ventrodistale Supraspinatussehnenruptur mit stark verklebter langer Bizepssehne mit teilweiser extrasynovialem Verlauf Schulter rechts

 

Es sei ein komplikationsloser postoperativer Verlauf mit reizlosen Wundverhältnissen und suffizienter Schmerztherapie gegeben. Die Physiotherapie habe während der Hospitalisation wie geplant begonnen werden können, so dass die Beschwerdeführerin am 14. November 2009 bereits wieder nach Hause habe entlassen werden können.

 

5.5     Dr. med. Q.___, Facharzt FMH Allgemeine Medizin, stellte mit Arztbericht vom 29. Mai 2010 die folgenden neuen Diagnosen (Ordner III, B.A. 7.15):

 

          Cerviko-Brachialgie rechts

-  bei Status nach Treppensturz und Schulterkontusion seit 3. März 2009

-  Status nach Schulteroperation seit 11. November 2009

 

Die ebenfalls neue Diagnose eines «leichten Asthma bronchialis, seit September 2009» habe gemäss Q.___ keine Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit. Die Beschwerdeführerin sei in ihrer Tätigkeit als selbständige Betreuerin Krankenpflege vom 20. März bis 13. April 2009 zu 50 % und vom 14. April 2009 bis auf weiteres zu 100 % arbeitsunfähig. Der Gesundheitszustand sei stationär. Die gesundheitliche Störung wirke sich in der bisherigen Tätigkeit durch die Kraftlosigkeit im rechten Arm und die verminderte Belastbarkeit des Rückens aus, weshalb der Beschwerdeführerin diese nicht mehr zumutbar sei.

 

5.6     Dr. med. C.___, Orthopädische Chirurgie FMH, V.___, erstellte am 21. September 2010 ein Gutachten, in welchem er folgende Diagnosen festhielt (Ordner I, B.A. 4.5):

 

          1. Rechte Schulter und rechter Arm

-  Status nach Schulterkontusion rechts vom 3. März 2009 mit ventro-distaler Supraspinatussehnenruptur, stark verklebter langer Bizepssehne und zum Teil extrasynovialem Verlauf

-  Status nach Schulterarthroskopie rechts mit Tenotomie und Tenolyse der langen Bizepssehne, Rekonstruktion der Supraspinatussehne und Acromioplastik

-  Deutlich verminderte Belastbarkeit des rechten Armes zufolge Dauerschmerz, Parästhesien, Kraftverminderung und Bewegungseinschränkung

-  Myatrophie des radialen Daumenballens und des interosseus dorsalis I sowie radialbetonter Hypästhesie des rechten Armes mit Verdacht auf partielle untere Plexusläsion im Rahmen der Interscalenusblockade anlässlich der Schulterarthroskopie vom 11. November 2009

-  Ausgeprägte Behinderung privat und im beruflichen Leben

2. Rechtes Knie

-  Status nach Kniedistorsion rechts beim Treppensturz vom 25. März 2010 mit Verdacht auf Hinterhornläsion des medialen Meniscus und Chondropathia patellae

-  Leichtes Reizknie

-  Status nach arthroskopischer Meniscectomie rechts von 2007 mit diskreten Restbeschwerden

3. Wirbelsäule

-  Status nach Discushernien-Operation vom 13. Juli 2006 mit Restbeschwerden:  Persistierende Lumbalgien bei forcierter Belastung ohne neurologische Symptome

-  Status nach Treppensturz vom 25. März 2010 mit seither radiculärer Symptomatologie: Ischialgie, Parästhesien und erhebliche Plantarflexionsschwäche des Fusses und der Grosszehe sowie entsprechende Muskelatrophie

-  Vorbestehende linksseitige Discushernie L4/L5

 

Gemäss Beurteilung von C.___ bestehe in Bezug auf die rechte Schulter und den rechten Arm aktuell ein eindrückliches Schmerzsyndrom mit Bewegungseinschränkung, Parästhesien, Kraftverminderung und Atrophie der Thenarmuskulatur wie auch des interosseus dorsalis I. Diese Beschwerden wie auch Befunde würden sicher mit der posttraumatisch notwendigen Schulterarthroskopie vom 11. November 2009 und damit zum Unfall vom 3. März 2009 im natürlichen Kausalzusammenhang stehen. Einerseits bestehe eine ausgeprägte postoperative Bizepssehnenproblematik, andererseits eine neurologische Symptomatologie, welche überwiegend wahrscheinlich auf eine Läsion des unteren Plexus im Rahmen des Interscalenusblocks vom 11. November 2009 zurückzuführen sei (Ordner I, B.A. 4.5, S. 19). Sowohl aus der Anamnese als auch den Akten könne kein Vorzustand abgeleitet werden (Ordner I, B.A. 4.5, S. 20 f.). Die Beschwerdeführerin sei bis zum Ereignis vom 3. März 2009 von Seiten der rechten Schulter schmerz- und beschwerdefrei gewesen, es hätten am rechten Arm keine neurologischen Symptome bestanden und die rechte obere Extremität sei auch für starke körperliche Belastungen voll einsetzbar gewesen. Deshalb gehe der heutige Zustand an der rechten Schulter und am rechten Arm alleine auf das Unfallereignis vom 3. März 2009 zurück (Ordner I, B.A. 4.5, S. 25).

Bezugnehmend auf das rechte Knie sei bei der Beschwerdeführerin 2007 rechts eine arthroskopische Meniscectomie durchgeführt worden, welche mit diskreten Restbeschwerden ausgeheilt sei. Anlässlich des Treppensturzes vom 25. März 2010 als Folge der Nebenwirkungen durch die Lyrica-Medikation (Schwindel und Übelkeit) habe die Beschwerdeführerin eine Kniedistorsion erlitten, welche bis anhin nicht abgeklärt worden sei. Es bestehe aktuell ein leichtes Reizknie mit Flexions-einschränkung und federndem Widerstand verbunden mit Schmerzen in der Kniekehle. Diese Problematik wecke den Verdacht auf eine Hinterhornläsion des medialen Meniscus rechts, welche wahrscheinlich indirekt ebenfalls mit dem Unfall vom 3. März 2009 in Zusammenhang stehe. Allerdings sei ein Vorzustand miteinzubeziehen (Ordner I, B.A. 4.5, S. 19 f. und 25). Das prozentuale Ausmass könne aktuell jedoch nicht festgelegt werden, da die posttraumatische Pathologie vom 25. März 2010 bis jetzt nicht abgeklärt worden sei und damit keine Diagnose vorliege (Ordner I, B.A. 4.5, S. 21). Der heutige Zustand sei teilweise auf das Unfallereignis vom 3. März 2009 zurückzuführen (Knie-Pathologie gehe auf den Treppensturz vom 25. März 2010 zurück, dieser stehe im Zusammenhang mit den Nebenwirkungen von Lyrica) (Ordner I, B.A. 4.5, S. 25).

Am 13. Juli 2006 sei bei der Beschwerdeführerin betreffend die Wirbelsäule wegen einer radiculären Symptomatologie rechts L4 eine Discushernien-Operation durchgeführt worden. Danach sei die Beschwerdeführerin nie ganz beschwerdefrei gewesen und habe belastungsabhängige Lumbalgien, allerdings ohne neurologische Symptome, verspürt. Nach dem Treppensturz sei es erneut zu einem radiculären Syndrom mit auch klinisch eindrücklichen neurologischen Symptomen gekommen. Aufgrund der Anamnese könne ein unfallbedingter Vorzustand angenommen werden, doch sei das prozentuale Ausmass aktuell nicht festzulegen, da bis jetzt eine entsprechende posttraumatische Abklärung nicht durchgeführt worden sei und damit keine Diagnose vorliege (Ordner I, B.A. 4.5, S. 21). Der heutige Zustand sei teilweise auf das Unfallereignis vom 3. März 2009 zurückzuführen (Treppensturz vom 25. März 2010 stehe im Zusammenhang mit der Nebenwirkung durch die Lyrica-Medikation) und es bestehe ein Vorzustand (Ordner I, B.A. 4.5, S. 25).

Aufgrund der eindrücklichen Pathologie am rechten Arm und im Bereich der rechten Schulter sei die Beschwerdeführerin in der bisherigen Tätigkeit als Betreuerin in der Pflege zu 100 % arbeitsunfähig. Auch eine andere Tätigkeit sei der Beschwerdeführerin aufgrund der komplexen Pathologie aktuell nicht zumutbar (Ordner I, B.A. 4.5, S. 23).

 

5.7     Dr. med. U.___, Oberarzt Orthopädie, R.___, hielt mit Bericht vom 28. Oktober 2010 folgende Diagnosen fest (Ordner I, B.A. 3.49):

 

          Brachialgie rechts mit

-  Myatrophie des radialen Daumenballens und Interosseus dors. I, fehlendem TSR und Hypästhesie mit Betonung der Radialseite

-  DD partielle untere Plexusläsion

-  DD im Rahmen der Interscalenus Blockade bei Status nach Schulterarthroskopie rechts mit Tenotomie und Tenolyse der langen Bizepssehne, Supraspinatussehnen-Rekonstruktion und Acromioplastik rechts am 11. November 2009 (fecit Dr. med. U.___)

-  Status nach Treppensturz März 2009 mit Schulterkontusion rechts und anschliessendem Einschlafgefühl der rechten Hand

-  Status nach CTS-Operation rechts 2003 (W.___)

 

Als Nebendiagnosen führte U.___ folgende auf: «Status nach Diskushernien-OP LWK3/4 bei radikulärem L4-Syndrom rechts am 13. Juli 2006 (P.___); Bekannte Diskushernie LWK4/5; Arterielle Hypertonie; Adipositas». Gemäss U.___ sei sonographisch die rekonstruierte Rotatorenmanschette ein Jahr postoperativ nach wie vor intakt. Es zeige sich lediglich ein diskreter Erguss in der Bursa subdeltoidea, was auch die genannte ventrale Druckdolenz erklären könnte. Im Vordergrund persistiere weiterhin die schmerzhafte Armschwäche, assoziiert mit Sensibilitätsstörungen. Diesbezüglich sei auf den Bericht der heute durchgeführten neurologischen Verlaufsbeurteilung bei X.___ zu verweisen (vgl. II. E. 5.8 hiernach). Aus orthopädischer Sicht könne der Beschwerdeführerin zurzeit leider keine sinnvolle Lösung zur Verbesserung der Funktion angeboten werden. Insofern seien momentan keine weiteren Verlaufskontrollen geplant.

 

5.8     Am 28. Oktober 2010 stellten Dr. med. X.___, Leitender Oberarzt Neurologie, und Dr. med. Y.___, Leitender Arzt Neurologie/IOM, R.___, folgende Diagnosen (Ordner I, B.A. 3.50):

 

    Chronische, invalidisierende Brachialgie rechts mit

-  Myatrophie des radialen Daumenballens und Interosseus dors. I, fehlendem TSR und generalisierter Hypästhesie mit Betonung der Radialseite rechts

-  DD partielle Armplexusläsion unklarer Ursache

-  Status nach Schulterarthroskopie rechts mit Tenotomie und Tenolyse der langen Bizepssehne, Supraspinatussehnen-Rekonstruktion und Acromioplastik am 11. November 2009 (fecit Dr. med. U.___)

-  Status nach Treppensturz März 2009 mit Schulterkontusion rechts

-  Status nach CTS-Operation rechts 2003 (W.___)

 

Bei Status nach Treppensturz im März 2009 mit Schulterkontusion rechts, Status nach Schulterarthroskopie rechts mit Tenotomie und Tenolyse der langen Bizeps-sehnen, Supraspinatussehnen-Rekonstruktion und Akromioplastik am 11. November 2009 leide die Beschwerdeführerin anhaltend an chronischen, invalidisierenden Armschmerzen rechts, assoziiert mit einer generalisierten (distal betonten) Kraftminderung (schmerzbedingte Minderinnervation?) und einer Berührungshypästhesie im gesamten rechten Arm mit Betonung der radialen Vorderarmseite und an der Hand der Finger I-III. Wie bereits in den Vorberichten beschrieben, lasse sich eine Atrophie des Daumenballens und leicht auch des M. interosseus dorsalis I rechts und ein nicht auslösbarer TSR (Taschenmesserreflex) rechts objektivieren. Die Ursache der Schmerzen und des Ausfallsyndroms sei unklar. Bisher sei eine partielle Armplexusläsion im Rahmen der Regionalanästhesie (Skalenusblock) vom 11. November 2009 angenommen worden, wobei nach Angaben der Kollegen der Anästhesie ein solcher nicht durchgeführt worden sei, auch kein frühzeitig abgebrochener Versuch. Der Eingriff sei in Vollnarkose durchgeführt worden.

Nachdem die Beschwerdeführerin angebe, seit dem Treppensturz im März 2009 an Schmerzen, Sensibilitätsstörungen und Schwäche des rechten Armes zu leiden und anamnestisch nicht eindeutig sei, in wie weit sich diese mit dem Eingriff geändert hätten, sei auch eine Läsion des Plexus brachialis oder der Armnerven im Rahmen des Treppensturzes nicht mit Sicherheit auszuschliessen. Ausserdem bestehe der Status nach einer CTS [Carpaltunnelsyndrom]-Operation rechts im Jahr 2003. In wie weit die Daumenballenatrophie als Residualbefund zuzuordnen sei, sei ebenfalls unklar. Ein präoperativer neurologischer Befund zum Vergleich liege nicht vor. Elektrophysiologisch sei die motorische Medianusneurographie rechts rein formal mit einer axonalen Neuropathie vereinbar, allerdings bei atrophem Zielmuskel. Die motorische und sensible Ulnarisneurographie rechts seien normal. Elektromyographisch würden sich lediglich aus dem Abductor pollicis brevis akute und chronisch neurogene Veränderungen ableiten lassen, aus dem restlichen Armmuskel lediglich chronisch neurogene Veränderungen.

 

5.9     Mit Operationsbericht vom 11. November 2010 diagnostizierte Dr. med. Z.___, Facharzt Orthopädische Chirurgie, A.___, aufgrund der in der P.___ durchgeführten Knie-Arthroskopie rechts mit Teilmeniskektomie medial sowie sparsame Chondroplastik medialer Femurcondylus eine «Rezidiv-Läsion medialer Meniskus, Chondropathie 3. Grades fomoropatellär sowie medialer Femurcondylus Knie rechts» (Ordner I, B.A. 3.53). Gemäss Z.___ seien bei Beschwerdepersistenz im Sinne von Arthroseschmerzen die konservativen Möglichkeiten der Arthrosetherapie auszuschöpfen.

 

5.10   Im Bericht von Z.___ wurden am 4. Januar 2011 folgende Diagnosen ausgewiesen (Ordner I, B.A. 3.54):

 

6 Wochen nach Teilmeniskektomie medial sowie Chondroplastik medialer Femurcondylus bei medialer Meniskusrezidivläsion, Chondropathie III^e femoropatellär sowie mediales Kompartiment

 

Trotz Ausschalten der Meniskusschmerzen persistiere ein erheblicher belastungs-/ bewegungsabhängiger Knieschmerz, welcher durch die intraoperativ sichtbare Arthrose gut erklärt sei. Die Beschwerdeführerin möchte die konservativen Therapiemöglichkeiten ausschöpfen und habe sich daher für den Versuch einer Hyalur-Therapie entschieden. Entsprechend sei heute die erste Hyalur-Instillation durch-geführt worden. Die nächsten zwei Spritzen seien in wöchentlichen Abständen geplant. Falls die Hyalur-Wirkung ausbleibe, sei der prothetische Kniegelenksersatz zu diskutieren, dies sei jedoch vom subjektiven Leidensdruck der Beschwerdeführerin abhängig zu machen.

 

5.11   Im D.___ wurde am 6. März 2012 ein interdisziplinäres Gutachten erstellt, in welchem die folgenden Diagnosen festgehalten wurden (Ordner I, B.A. 4.38):

 

-    Cervikobrachiales Schmerzsyndrom rechts mit/bei

- Status nach Schulterkontusion rechts vom 3. März 2009

- Status nach Schulterarthroskopie rechts, Tenotomie und Tenolyse der langen Bicepssehne, Rekonstruktion der Supraspinatussehne sowie Acromioplastik rechts 11. November 2009

- Partielle untere Plexusläsion unklarer Genese

- DD: Akute Plexus-Neuropathie im Rahmen einer neuralgischen Schulter-amyotrophie

- Status nach CTS-Operation rechts 2003

-    Status nach sensiblem Hemisyndrom der ganzen rechten Körperhälfte November 2002 unklarer Ätiologie

-    Medialbetonte Gonarthrose rechts bei

- Status nach arthroskopischer medialer Teilmeniskektomie, Knorpeldébridement femoral medial sowie Plica- und Hoffa-Resektion am 27. Februar 2006

- Status nach arthroskopischer medialer Teilmeniskektomie und Chondroplastik des medialen Femurcondyls bei Chondropathie Grad III rechts am 10. November 2010

- Status nach Sturz am 25. März 2010 mit Kontusion des rechten Kniegelenkes und passagerer Aktivierung der Gonarthrose

-    Chronisch intermittierende Lumbalgie bei

-  Status nach mikrochirurgischer Dekompression mit Interlaminotomie und Foraminotomie L3/4 rechts, Diskektomie und Sequesterektomie, Facettenrhizotomie L3/4 rechts mit Thermokoagulation Rami dorsales, indirekte Dekompression und neuroprotektiver Stabilisation mit X-Stopp interspinös am 14. Juli 2006

-  vorbestehende linksseitige Diskushernie L4/5

-  funktionelle sensomotorische Störung am rechten Fuss

-  Status nach funktioneller sensomotorischer Störung der rechten Körperhälfte 2001

-    Adipositas permagna (BMI 37.5)

-    Arterielle Hypertonie

-    Dyslipidämie

-    Verdacht auf mikrovaskuläre Angina pectoris aufgrund der Akten

- Juli 2006 Echokardiographie: Normale LVEF 75 %, normale Myokardperfusions-Szintigraphie

- August 2009 normale Belastungsechokardiographie, LVEF 78 %, normale Ergometrie

-    Status nach Nephrolithiasis mit Status nach Nierensteinoperation rechts 1981 und Status nach ESWL 1995

-    Thalassaemia minor

-    Status nach Hysterektomie 2001 wegen anämisierender Eisenmangelanämie

-  Status nach orthostatischer Synkope 2001

-    Raynaud-Phänomen, ED 1995

-    Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)

 

An der rechten Hand bestehe ein Residualzustand nach partieller unterer Plexus-läsion rechts mit leichter muskulärer Hypotrophie, welche sehr wahrscheinlich auf den Unfall vom 3. März 2009 bzw. auf die nachfolgende Behandlung mittels Schulterarthroskopie zurückgeführt werden könne. Die hochgradige funktionelle Einschränkung allein könne jedoch allein mit den neurologisch objektivierbaren Befunden nicht erklärt werden. Eine iatrogene Nervenschädigung sei indes auszuschliessen, postoperativ nach dem Schultereingriff vom 11. November 2009 seien von ärztlicher Seite keine neurologischen Funktionsausfälle beschrieben worden. Eine direkte Traumatisierung des Nervenplexus sofort nach dem Unfall vom 3. März 2009 sei ebenfalls nicht wahrscheinlich, denn die Beschwerdeführerin habe nach dem Unfall nämlich noch zwei Wochen gearbeitet, es seien keine Sensibilitätsstörungen beschrieben worden, auch anlässlich der orthopädischen Kontrollen bis zur Operation seien keine neurologischen Probleme erwähnt, so dass von einer direkten posttraumatischen Plexusverletzung nicht ausgegangen werden könne. Differentialdiagnostisch müsse eine akute Armplexusneuropathie erwogen werden (neuralgische Schulteramyotrophie). Die genaue Entstehung dieser Erkrankung sei nicht bekannt. Es würden immunologische Faktoren diskutiert.

Bezüglich des rechten Kniegelenkes sei die temporär aktivierte Gonarthrose sowie die im Arthroskopie-Bericht vom 10. November 2011 festgehaltene mediale Meniskushinterhornläsion mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in Kausalzusammenhang mit dem Stolpersturz vom 25. März 2010 zu sehen. Es sei aber davon auszugehen, dass zwei bis drei Monate nach dem Unfall respektive nach Rearthroskopie der Status quo ante am rechten Knie wieder erreicht sei bei vorbestehender, 2006 arthroskopisch dokumentierter medial und femoropatellär betonter Gonarthrose. Die anhaltende somatoforme Schmerzstörung stehe nicht im Zusammenhang mit den Unfällen (Ordner I, B.A. 4.38, S. 60 f.).

An der rechten Schulter sei durch den Unfall vom 3. März 2009 zu einer Rotatorenmanschettenruptur gekommen, welche adäquat behandelt worden sei und bei der normalerweise von einer drei- bis sechsmonatigen Arbeitsunfähigkeit postoperativ ausgegangen werden könne. Die Beschwerdeführerin habe jedoch nach diesem Unfall ein chronisches Schmerzsyndrom im Bereich der rechten Schulter und auch des rechten Armes mit Funktionseinschränkung der rechten Schulter und auch der rechten Hand entwickelt. Der Status quo betreffend den Unfall vom 3. März 2009 sei also nicht erreicht, dies aufgrund der angegebenen ausgeprägten Funktionseinschränkungen an der rechten Schulter und an der rechten Hand, welche jedoch rein somatisch gesehen nicht restlos geklärt werden könnten. Wann der Status quo ante erreicht werde, sei schwierig zu beantworten. Denn aufgrund des bisher lang dauernden und therapierefrektären Verlaufs und der insbesondere von somatischer Seite nicht eindeutigen Pathologie könne keine definitive Zeitangabe gemacht werden, allenfalls müsse nach circa zwei Jahren eine Verlaufsbeurteilung erfolgen.

 

Bezüglich des Unfalls vom 25. März 2010 sei drei Monate postoperativ (Operation vom 10. November 2010) mit einem Status quo ante zu rechnen, also Mitte Februar 2011. Die weiteren Beschwerden am rechten Knie seien auf die vorbestehende Gonarthrose zurückzuführen (Ordner I, B.A. 4.38, S. 63).

 

Bezüglich des Unfalls vom 3. März 2009 bestehe unfallbedingt für die Tätigkeit als Krankenbetreuerin bzw. Pflegerin keine Arbeitsfähigkeit. Bezüglich des Unfalls vom 25. März 2010 lasse sich unfallbedingt keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen. In einer angepassten, körperlich leichten Tätigkeit, ohne repetitive Überkopfarbeiten ohne schwere Hebe- und Tragearbeiten, bestehe derzeit eine Arbeitsfähigkeit von 50 %. Bezüglich des Unfalls vom 25. März 2010 bestehe unfallbedingt eine volle Arbeitsunfähigkeit. Es sei davon auszugehen, dass durch intensive Ergotherapie in den nächsten Monaten eine deutliche Besserung der Handfunktion erreicht werden sollte, so dass die Beschwerdeführerin in einer Tätigkeit, wo die rechte Hand lediglich als Hilfshand eingesetzt werden müsse, rein theoretisch vollschichtig arbeitsfähig wäre. Ob bezüglich der beklagten Schulterbeschwerden und der beklagten Verminderung der Schulterfunktion mittels Physiotherapie eine nennenswerte Verbesserung erreicht werden könne, könne derzeit nicht gesichert beantwortet werden. Die Prognose sei diesbezüglich vorsichtig zu stellen. Bezüglich des Unfalls vom 25. März 2010 bestünden unfallbedingt keine Folgen, das Fortschreiten des Schmerzsyndroms am rechten Knie sei den krankheitsbedingten gonarthrotischen Veränderungen zuzuschreiben. Die weitere Prognose hänge vom krankheitsbedingten Verlauf ab (Ordner I, B.A. 4.38, S. 63 f.).

 

5.12   Im Bericht vom 4. Mai 2012 hielt AB.___, Innere Medizin und Rheumatologie FMH, Manuelle Medizin SAMM, aufgrund der Untersuchung der Beschwerdeführerin vom 3. April 2012 folgende Diagnosen fest (Ordner I, B.A. 5.19, S. 3 f.):

 

1. Periarthropathia humeroscapularis rechts mit/bei

-  Status nach Supraspinatus-Sehnenplastik, Acromioplastik und Bizeps-Tenotomie am 11. November 2009 (R.___)

-  ausgeprägter muskulärer Dysbalance mit entsprechend protrahiertem Schmerzverlauf

2. Thenaratrophie rechts bei Status nach Carpaltunnelspaltung 2003

 

Weitere Diagnosen seien:

1. Schwere Adipositas (BMI 38.5)

2. Status nach Diskushernienoperation L3/4 2006

3. Beginnende Gonarthrose rechts, Status nach Teilmeniskektomie und Chondroplastik 2010, aktuell asymptomatisch

4. Beginnende Rhizarthrose links

 

Gemäss AB.___ könne bei der objektiven Untersuchung eine Fehlhaltung im Schulterbereich und eine muskuläre Dysbalance im Bereich der Nacken- und Schultermuskulatur festgestellt werden. Sie habe der Beschwerdeführerin mitgeteilt, dass man diese muskulären Dysbalancen, welche ihre Beschwerden wohl unterhalten würden, durchaus angehen könne und noch einmal einen Versuch mit einer intensiven Physiotherapie machen solle. Laut AB.___ leide die Beschwerdeführerin zweifellos an verschiedenen degenerativen Erkrankungen des Bewegungsapparates, die ihre Belastbarkeit einschränken würden, es sei jedoch zu vermuten, dass auch eine gewisse krankheitsfremde psychosoziale Komponente angesichts ihrer schwierigen beruflichen Situation bestehe.

 

5.13   Am 27. Juli 2012 (Beschwerdebeilage Nr. 13) wurde eine Arthro-MRI des rechten Schultergelenks durchgeführt. Im entsprechenden Bericht hielt AC.___, Leitender Arzt, Institut für Medizinische Radiologie, W.___, folgende Beurteilung fest: «Postoperative Verhältnisse bei Status nach Supraspinatussehnenplastik, Bizepstenodese und Acromioplastik; Transmurale Ruptur der Supra-spinatussehne ventral am Ansatz mit einer dorsomedialen Rupturausdehnung von circa 1.5 cm. Verdacht auf kleine Partialruptur der Infraspinatussehne. Partialruptur der Subscapularissehne, am ehesten vorbestehend; Gute Qualität der gesamten Rotatorenmuskulatur, keine signifikante fettige Degeneration/Atrophie».

 

5.14   Dr. med. E.___, Neurologe, [...] ,erstellte am 24. August 2012 (Ordner I, B.A. 5.22) im Auftrag der Beschwerdeführerin ein Gutachten, in welchem er folgende Diagnose auswies:

 

Irritation des Plexus brachialis mit neuropathischen Schmerzen, möglicherweise nach versuchter Plexus brachialis Anästhesie rechts

 

Neben dieser neurologischen Diagnose stelle er zudem eine «arterielle Hypertonie; Dyslipidämie; Adipositas per magna» fest (Ordner I, B.A. 5.22, S. 13). Gemäss E.___ seien die heutigen Beschwerden in der rechten Schulter und im rechten Arm mindestens teilweise überwiegend wahrscheinliche Folgen des Unfalls vom 3. März 2009 oder der Operation vom 11. November 2009 und der kürzlich objektivierten Ruptur der Supraspinatus-, eventuell auch der Infraspinatussehne und des Unfalls vom 25. März 2010. Die unfallbedingte Irritation des Plexus brachialis rechts hinterlasse sehr wahrscheinlich bleibend neuropathische Schmerzen erheblichen Ausmasses und stelle somit einen entschädigungspflichtigen Integritätsschaden dar. Gestützt auf den Anhang 3 (Art. 36 Abs. 2) Verordnung über die Unfallversicherung (UVV, SR 832.202), die Tabellen 7 und 17 der Suva, schätze E.___ den Integritätsschaden auf 20 %. Gestützt auf die Schmerzfunktionsskala der Tabelle 7 bestehe ein Schmerzpegel von Grad +++, entsprechend einem Integritätsschaden von 10 bis 40 (50 %). Die in dieser Tabelle aufgeführten Ursachen der Schmerzen würden jedoch auf die Beschwerdeführerin nicht zutreffen. Der geschätzte Wert für die Beschwerdeführerin berücksichtige diesen Umstand bereits. Im Quervergleich entspreche der neuropathische Schmerz einer schweren Trigeminusneuralgie, die ebenfalls einem Integritätsschaden von 20 % entspreche und ausschliesslich auf eine Schädigung oder Funktionsstörung im Nervensystem beruhe (Ordner I, B.A. 5.22, S. 18).

 

5.15   Mit Stellungnahme vom 1. Februar 2013 (Beschwerdebeilage Nr. 8) führte E.___, Neurologe, aus, die verminderte Muskelmasse am rechten Ober- und Unterarm sei sehr wahrscheinlich eine Folge der schmerzbedingten Schonung, die ein Symptom der Schulterpathologie sei. Die Schulterpathologie sei mindestens teilweise eine überwiegend wahrscheinliche Unfallfolge. Die Schonung des rechten Arms äussere sich nicht zwingend in einer Atrophie der Handmuskulatur, sie könne bei der Beschwerdeführerin jedoch daran beteiligt sein, indem die schmerzhafte Armschonung den Einsatz der Hand reduziere (Schonungsatrophie). Die Atrophie der Handbinnenmuskulatur sei hingegen ein typischer Befund einer unteren Plexusläsion. Sie sei ebenfalls im Zusammenhang mit dem Unfall vom 3. März 2009 entstanden; die Atrophie der Handmuskulatur sei daher ebenfalls eine überwiegend wahrscheinliche Unfallfolge.

Gemäss E.___ würden bei der Beschwerdeführerin Mechanismen zur Diskussion stehen, die häufig Ursache für die Verletzung des Plexus brachialis seien, während eine spontane Verletzung oder eine ungeschickte Bewegung bei ihr keinen Diskussionsgrund hätten. Die Plexusläsion werde – entsprechend der Gepflogenheit, wonach ein klar bevorzugter Mechanismus mit entsprechend hoher Wahrscheinlichkeit eine Verletzung zu verursachen klar ausreiche, um die Kausalität zu begründen – als Unfallfolge beurteilt.

 

5.16   Im Austrittsbericht vom 9. Januar 2014 (Beschwerdebeilage Nr. 17) betreffend die Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 27. Dezember 2013 bis 5. Januar 2014 stellten AD.___, Ärztin, AE.___, Oberarzt, sowie Dr. med. AF.___, Leitender Arzt, Chirurgische Klinik, folgende Hauptdiagnosen:

 

1.    Akute Osteomyelitis distaler Radius rechts mit Hämophilus parainfluenzae und Streptococcus viridans mit/bei:

- Status nach Plattenosteosynthese distaler Radius rechts am 30. September 2013

- Status nach Entfernung der 5 Schrauben am Plattenkopf bei Verdacht auf intraartikuläre Perforation einer Schraube am 23. Dezember 2013

2.    Arterielle Hypertonie

 

Nebendiagnosen seien:

1.    Thalassämia minor

2.    Chronische Schulterschmerzen rechts

- IV-berentet

3.    Dyslipidämie

 

Der postoperative Verlauf gestalte sich komplikationslos. Es sei eine empirische Antibiose mit Floxapen i.v. begonnen worden. Nach Erhalt der mikrobiologischen Resultate gemäss dem infektiologischen Konsilium (vgl. Beschwerdebeilage Nr. 16) sei eine Umstellung auf Co-Amoxicillin 3x2, 2 g i.v. erfolgt. Da die Beschwerdeführerin aufgrund einer beruflichen Verpflichtung auf keinen Fall habe hospitalisiert bleiben wollen, sei nach Rücksprache mit den Infektiologen die Umstellung auf Ceftriaxon 1x2 g i.v. erfolgt, welches die Beschwerdeführerin täglich auf dem Medizinischen Ambulatorium erhalten werde. Bei erhöhten Blutdruckwerten sei eine antihypertensive Therapie mit Amlodipin begonnen worden. Beim Austritt sei die Beschwerdeführerin afrebil. Die Wundränder seien leicht gerötet, wenig seröses Sekret. Die Motorik und Sensibilität des Dig I seien vermindert, dies jedoch vorbestehend seit Jahren, ansonsten intakt. Bis zur Nachkontrolle und Fadenentfernung erfolge eine Ruhigstellung in der Gipsschiene.

 

5.17     Dr. med. AG.___, Leitender Arzt, und Dr. med. AH.___, Oberärztin i.V., Orthopädische Klinik, W.___ führten aufgrund der handchirurgischen Sprechstunden vom 7., 20. Mai und 10. Juni 2014 im Bericht vom 13. Juni 2014 (Beschwerdebeilage Nr. 20) folgende Diagnosen auf:

 

-    Ausgeprägte Radiocarpal-Arthrose bei Status nach akuter Osteomyelitis des distalen Radius rechts bei

- Status nach Plattenosteosynthese distaler Radius rechts am 30. September 2013

- Status nach Entfernung der 5 Schrauben am Plattenkopf bei Verdacht auf intraartikuläre Perforation einer Schraube am 23. Dezember 2013

- Entfernung des übrigen Osteosynthese-Materials und Wunddébridement am 27. Dezember 2013 bei Wundinfekt

- Nachweis von Haemophilus und Streptococcus viridans

- Antibiotika-Therapie vom 27. Dezember 2013 bis 28. Februar 2014

-    Rhizarthrose Stadium IV links

- Status nach Cortisoninfiltration ins Daumensattelgelenk am 20. Mai 2014

-    Tendovaginitis stenosans A1 Dig. I links

- Status nach Cortisoninfiltration im Bereich des A1 Ringbandes am 10. Juni 2014

-    Chronische Schulterschmerzen rechts

-    Arterielle Hypertonie

-    Talassaemia minor

-    Dyslipidämie

 

Bezüglich der ausgeprägten Radiocarpal-Arthrose des rechten Handgelenkes sei die Beschwerdeführerin nochmals über die möglichen Operationsverfahren einer Panarthrodese bzw. Denervation aufgeklärt worden. Sie möchte sich nochmals überlegen, welches Operationsverfahren sie durchführen wolle. Bezüglich des linken Daumens habe die intraartikuläre Cortison-Infiltration ins Daumensattelgelenk zu keiner Beschwerdelinderung geführt. Bei vorhandener Tendovaginitis stenosans sei heute im Bereich des A1-Ringbandes mit Cortison infiltriert worden.

 

5.18   Im Bericht vom 23. Juli 2014 (Beschwerdebeilage Nr. 24) führten Dr. AG.___ und Dr. AI.___ dieselben Diagnosen wie im Bericht vom 13. Juni 2014 (vgl. II. E. 5.17 hiervor) auf. Seit der letzten Berichterstattung sei zur Evaluation der Knorpelverhältnisse radiocarpal sowie der ligamentären Verhältnisse ein Arthro-MRI des rechten Handgelenks durchgeführt worden. Der CT-Befund bestätige sich mit ausgeprägten Radiocarpal-Arthrose mit intraartikulärer Stufenbildung und Knorpeldefekten. Das SL-Band zeige sich narbig verdickt, jedoch durchgängig intakt. Aufgrund des MRI-Befundes sei eine Rekonstruktion des Handgelenks nicht mehr sinnvoll und es bleibe, wie bereits mit der Beschwerdeführerin vorbesprochen, die Radiocarpal-, bzw. die Panarthrodese. Dieser Entscheid könne erst intraoperativ bei Betrachtung der Knorpelverhältnisse intracarpal gefällt werden.

 

5.19   Im Bericht vom 5. August 2014 (Beschwerdebeilag Nr. 25) stellten Dr. med. AJ.___, Leitender Arzt, und Dr. med. AI.___ zusätzlich zu den bereits im Bericht vom 13. Juni 2014 (vgl. II. E. 5.17 hiervor) festgehaltenen Diagnosen die der ausgeprägte Radiocarpal-Arthrose untergeordnete «aktuelle Diagnose» einer «Wunddehiszenz distaler Radius rechts und Serom inguinal rechts». Am Handgelenk zeige sich eine Wunddehiszenz bei Nahtinsuffizienz. Die Wunde werde locker mittels Steri-Strips am heutigen Tag adaptiert. Über dem Beckenkamm zeigten sich heute keine Hinweise auf einen Infekt. Somit könne von einem Serom ausgegangen werden. Es würden ein Verbandwechsel und die Neuanlage eines gespaltenen Scaphoidgipses erfolgen.

 

5.20   Im Gerichtsgutachten der F.___ vom 27. April 2015 wurden folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit ausgewiesen (A.S. 185 ff.):

 

-    Residuelle Funktionseinbusse der rechten Schulter

- degenerative Rotatorenmanschettenläsion

- Status nach angeblichem Sturz mit möglicher Traumatisierung der Rotatoren-manschette am 3. März 2009

- Status nach Schulterarthroskopie rechts, Tenotomie und Tenolyse der langen Bicepssehne, Rekonstruktion der Supraspinatussehne sowie Acromioplastik rechts am 11. November 2009

- transmurale Re-Ruptur der Supraspinatussehne ventral am Ansatz mit einer      dorsomedialen Rupturausdehnung von circa 1.5 cm, Verdacht auf kleine Partialruptur der Infraspinatussehne, Partialruptur der Subscapularissehne (MRT vom 27. Juli 2012)

-    Funktionseinbusse der rechten Hand

- Status nach distaler intraartikulärer Radiusfraktur rechts am 30. September 2013

- Osteosynthese am 30. September 2013

- Partielle Osteosyntheseentfernung am 23. Dezember 2013

- Restliche Osteosynthesematerialentfernung, Wunddébridement, Spülung und Drainage wegen Infekt mit Haemophilus influenzae und Streptokokkus virdians am 27. Dezember 2013 (Osteomyelitis)

- Entwicklung einer fortgeschrittenen sekundären Radiocarpal-Arthrose, deshalb RSL-Arthrodese mit Beckenspanplastik am 28. Juli 2014

- Aktuell unvollständiger Durchbau der Arthrodese (Pseudoarthrose)

-    Chronisches lumbospondylogenes Syndrom rechts

-  Status nach mikrochirurgischer Dekompression mit Interlaminotomie und Foraminotomie L3/4 rechts, Diskektomie und Sequestrotomie, Facettenrhizotomie L3/4 rechts mit Thermokoagulation Rami dorsales, indirekte Dekompression und neuroprotektiver Stabilisation mit X-Stopp interspinös am 14. Juli 2006

-  Segmentdegeneration mit Diskushernie L4/5 links

-    Gonarthrose rechts

- Status nach arthroskopischer Teilmeniscektomie medial, Knorpeldébridement sowie Plica- und Hoffa-Resektion anteromedial rechts am 27. Februar 2006

- Status nach arthroskopischer Teilmeniscektomie medial sowie sparsamer Chondroplastik medialer Femurkondylus am 10. November 2010

-    Rhizarthrose links

 

Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Auswirkungen, aber mit Krankheitswert seien:

-    Status nach CTS-OP rechts 2003, Thenaratrophie rechts

-    Aktenanamnestisch mikrovaskuläre koronare Herzkrankheit, aktuell asymptomatisch

-    Status nach Nierenstein-OP rechts 1991

-    Arterielle Hypertonie (unter Therapie)

 

Nebenbefunde seien:

-    Thalassaemia minor

-    Adipositas (BMI aktuell 27.5)

-    Status nach Endometriosen-OP mit partieller Ovarektomie circa 1981

-    Status nach Hysterektomie 2001

 

Es bestehe keine krankheitswertige psychiatrische Diagnose. In Bezug auf das geschildete Ereignis vom 3. März 2009 seien einige Unklarheiten offen geblieben, die nicht hätten geklärt werden können. Zu diesem Ereignis bestünden keine Zeugen und die Latenz zwischen den geschilderten Ereignis und dem Aufsuchen des Hausarztes betrage über zwei Wochen. Während die Vorgutachter Dr. C.___ und Dr. AK.___ die Schulterpathologie rechts als überwiegend unfallkausal eingestuft hätten, werde dies als lediglich möglich erachtet, zumal die in der Magnetresonanztomographie vom 27. März 2009 dargestellten Befunde weitgehend einem Degenerationsprozess entsprächen. Somit hätten keine objektiven Befunde konstatiert werden können, die überwiegend wahrscheinlich mit den Ereignissen vom 3. März 2009 und vom 25. März 2010 in Zusammenhang stünden. Die Schulterpathologie rechts sei lediglich möglicherweise partiell unfallkausal. Die Knieproblematik rechts sei degenerativer Natur. Die intraartikuläre Radiusfraktur rechts, welche aktuell den klinischen und funktionellen Befund immer noch wesentlich beeinflusse, habe sich die Beschwerdeführerin bei einem neuen Unfallereignis vom 30. September 2013 zugezogen. Deswegen habe auch die Begutachtung im Auftrag des Versicherungsgerichts Solothurn verschoben werden müssen.

Da die Schulterproblematik rechts nur möglicherweise als unfallkausal erachtet werde, sei die Arbeitsfähigkeit unfallbedingt nicht eingeschränkt. Die Kniepathologie sei unfallfremd. Unfallfremd seien multiple Schäden am Bewegungsapparat, welche sich auf den funktionellen Gesundheitszustand auswirken würden.

In der letzten Tätigkeit als Betreuerin in der Pflege sei die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin aufgrund der nur möglicherweise unfallbedingten Schulterproblematik nicht unfallbedingt eingeschränkt. Leidensadaptierte Tätigkeiten, welche dem zuvor genannten Zumutbarkeitsprofil Rechnung tragen würden, seien der Beschwerdeführerin aktuell etwa zu 50 % zumutbar. Diese Limitierung ergebe sich aus Zuständen, die nicht bzw. nur möglicherweise mit den Ereignissen vom 3. März 2009 bzw. 25. März 2010 zusammenhängen würden. Bezüglich der Schulterproblematik gingen die Gutachter vom Endzustand aus, der mit medizinischen Massnahmen nicht wesentlich verbessert werden könne. An der rechten Hand bestehe noch Verbesserungspotential, die Beschwerdeführerin stehe in Behandlung der Abteilung Handchirurgie am. Für die Behandlung des Knie- und Rückenleidens könnten Analgetika und phasenweise physikalische Therapien eingesetzt werden, aktuell bestehe diesbezüglich keine Indikation für eine Operation.

 

5.21   Im Austrittsbericht vom 19. Mai 2015 (Beschwerdebeilage Nr. 27) wurden durch Dr. AL.___ Assistenzärztin, und Dr. AM.___, Stv. Leitender Arzt, Handchirurgie, Departement Chirurgie, AN.___, folgende Diagnosen ausgewiesen:

 

1. Pseudoarthrose radio-scaphoidal bei Zustand nach RSL-Arthrodese rechts 28. Juli 2014

          Mediocarpale Arthrose scapho-capital und luno-capital rechts

          Ulno lunäres Impingment rechts

- Status nach offener Reposition und palmarer Plattenosteosynthese bei intra-artikulärer Radiusfraktur, 30. September 2013, W.___

- Entfernung der distalen Schrauben bei intraartikulärer Schraubenlage 23. Dezember 2013

- Entfernung des restlichen Osteosynthesematerials, Wunddébridement, Spülung, Drainage und Biopsieentnahme bei Infekt, 27. Dezember 2013

- antibiotische Therapie, 27. Dezember 2013 bis 28. Februar 2014 bei Haemophilus parainfluenzae- und Streptococcus viridans- Nachweis

- RSL-Arthrodese mit Beckenkamm rechts und Denervation Nervus interosseus posterior, bei ausgeprägter Radiocarpalarthrose, 28. Juli 2014

- Wundrevision mit Lavage Beckenkamm rechts bei Fettgewebsnekrose nach        Beckenkammspanentnahme, 14. August 2014

2. Rhizarthrose Stadium IV nach Eaton und Littler links

- Cortison-Infiltration, 20. Mai 2014

3. Tendovaginitis stenosans Dig. I links

- Cortison-Infiltration, 10. Juni 2014

4. Verdacht auf Rezidiv CTS rechts

- Dekompression Nervus medianus Handgelenk rechts vor circa 12 Jahren

5. Talassämia minor

 

Es sei ein komplikationsloser peri- und postoperativer Verlauf gegeben. Die postoperative Röntgenkontrolle habe eine regelrechte Stellung des Arthrodesematerials gezeigt. Vor dem Austritt sei ein gespaltener Vorderarmgips angepasst worden. Die Beschwerdeführerin werde schmerzarm bei reizlosen Wundverhältnissen entlassen.

 

5.22   Im als «provisorisch» bezeichneten Austrittsbericht vom 26. Mai 2015 (Beschwerdebeilage Nr. 28) führten AO.___, Assistenzarzt, und Dr. AM.___, Departement Chirurgie, AN.___, infolge der Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 24. Mai bis 15. Juni 2015 zusätzlich zu den bereits im Austrittsbericht vom 19. Mai 2015 (vgl. II. E. 5.21 hiervor) festgestellten Diagnosen die folgende Hauptdiagnose auf: «Fraktur Os Ileum links mit/bei: Status nach Entnahme eines Trikortikalen Spans Beckenkamm links 19. Mai 2015 im Rahmen einer Handgelenkspanarthrodese». Die Beschwerdeführerin sei aufgrund von zunehmend immobilisierenden Schmerzen im Bereich des ISG [Iliosakralgelenkes] stationär aufgenommen worden. MR-radiologisch zeige sich eine Extrusion LWK4/5 links mit einem kleinen Sequester und Einengung der L4- und L5-Wurzel links. Bei klinischem Verdacht auf eine ISG-Blockade sei am 26. Mai 2015 die CT-gesteuerte Infiltration erfolgt. Diese habe keine Linderung der Beschwerden gebracht. Im Rahmen dieser Untersuchung habe sich die oben beschriebene Fraktur gezeigt. Es sei initial der Entscheid für ein konservatives Vorgehen getroffen worden. Am 29. Mai 2015 sei bei Zunahme eines Hämatoms im Bereich des Beckenkamms die Punktion des Hämatoms durch die Kollegen der Radiologie erfolgt. Dabei hätten 80 ml Hämatom evakuiert werden können. Im weiteren Verlauf habe sich bei der Beschwerdeführerin trotz Ausbau der analgestischen Therapie und Einbezug des Schmerzdienstes eine Schmerzpersistenz mit weitestgehender Immobilität der Beschwerdeführerin entwickelt. Am 5. Juni 2015 seien eine Schrauben-/Platten-Osteosynthese sowie die Hämatomevakuation erfolgt. Postoperativ habe sich bei der Beschwerdeführerin eine Regredienz der Beschwerden mit zunehmend verbesserter Mobilität gezeigt. Bei fraglich ausstrahlenden Rückenschmerzen sei im Verlauf die Beurteilung durch Dr. AP.___, Wirbelsäulenchirurgie, erfolgt. Es sei von einer weiterführenden Therapie Abstand genommen worden. Die Beschwerdeführerin habe in gebessertem Allgemeinzustand in die Rehabilitation entlassen werden können.

 

6.       Aus der vorliegenden medizinischen Aktenlage erhellt übereinstimmend, dass die Beschwerdeführerin im Wesentlichen unter Schmerzen an der rechten Körperseite leidet. Die dabei festgestellten, vorwiegend somatischen Diagnosen beziehen sich insbesondere auf die obere und untere Extremität sowie auf die Wirbelsäule.

 

7.       Mit BGE 137 V 210 vom 28. Juni 2011 hat das Bundesgericht Regeln für die Einholung polydisziplinärer Gutachten formuliert. Gemäss BGE 138 V 318 sind diese auch auf Verfahren im Bereich der Unfallversicherung anwendbar. Expertisen, welche – wie vorliegend das D.___-Gutachten, welches auf einem Auftrag vom 17. März 2011 basiert (Ordner I, B.A. 4.19) – bereits vor diesem Zeitpunkt in Auftrag gegeben wurden, bleiben aber trotzdem verwertbar. Dem Umstand, dass sie den aktuellen Regeln nicht entsprechen, ist jedoch bei der Beweiswürdigung Rechnung zu tragen, indem – analog zur Situation bei versicherungsinternen Begutachtungen (BGE 135 V 465) – ergänzende Abklärungen bereits dann erforderlich werden, wenn nur relativ geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der gutachterlichen Feststellungen bestehen (BGE 139 V 99 E. 2.3.2 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_703/2015 vom 12. November 2015 E. 6.2).

 

8.       Da sich die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 27. September 2012 (A.S. 1 ff.) im Wesentlichen auf das polydisziplinäre Gutachten des D.___ vom 6. März 2012 (vgl. II. E. 5.11 hiervor; Ordner I, B.A. 4.38) stützt, ist nachfolgend zu prüfen, ob diesem Gutachten Beweiswert zukommt:

 

8.1     Das durch Dr. AQ.___, Fallführung, Dr. AR.___, Innere Medizin, Dr. AS.___, Orthopädische Chirurgie, Dr. AT.___, Neurologie, und Dr. AU.___, Psychiatrie, verfasste polydisziplinäre D.___-Gutachten wird den von der Rechtsprechung entwickelten Anforderungen (Vollständigkeit, Schlüssigkeit, Nachvollziehbarkeit; vgl. II. E. 3.3 hiervor) grundsätzlich gerecht. So beruht das Gutachten auf allseitigen Untersuchungen, indem die Beschwerdeführerin fachspezifischen Explorationen durch die jeweiligen Fachärzte der Allgemeinmedizin, Orthopädie, Neurologie und Psychiatrie (Ordner I, B.A. 4.38, S. 28 ff.) unterzogen wurde, wobei auch die von der Beschwerdeführerin geklagten subjektiven Beschwerden miteinbezogen worden sind. Zudem kann bei den beteiligten Gutachtern von der Kenntnis der Vorakten ausgegangen werden, da zum einen Dr. AQ.___ sowohl sämtliche medizinischen und beruflichen Akten seit 2002 beziehungsweise 1975 im Rahmen der «Einleitung» chronologisch zusammenstellte (Ordner I, B.A. 4.38, S. 2 ff.) und zum anderen die Fachärzte in ihren jeweiligen Untersuchungen fachspezifische anamnestische Ergänzungen diesbezüglich festhielten (Ordner I, B.A. 4.38, S. 34 ff., S. 52 ff.). In Bezug auf die Nachvollziehbarkeit und Schlüssigkeit der medizinischen Zusammenhänge und Schlussfolgerungen kann Folgendes festgehalten werden: So führt der Orthopäde Dr. AS.___ aus, der nach durchgeführter Operation vom 11. November 2009 erstellte Austrittsbericht der R.___ weise einen problemlosen postoperativen Verlauf aus, der im Gegensatz zu den heutigen Aussagen der Beschwerdeführerin stehe (Ordner I, B.A. 4.38, S. 37 f.). Diese Darlegung überzeugt aufgrund der durch die Beschwerdeführerin gegenüber Dr. AS.___ geklagten, unmittelbar nach der entsprechenden Narkose aufgetretenen und im Verlauf nicht wesentlich gebesserten «wahnsinnigen Schmerzen» (Ordner I, B.A. 4.38, S. 31). Folglich leuchtet auch die Schlussfolgerung von Dr. AS.___ ein, wonach aus orthopädischer Sicht erhebliche Diskrepanzen zwischen den aktenkundigen Tatsachen und den heute geäusserten Beschwerden vorlägen. Auch die Feststellung, wonach weder prä- noch unmittelbar postoperativ Angaben über Sensibilitätsstörungen im Bereich des rechten Armes geltend gemacht worden seien und daher eine traumatisch-bedingte untere Plexusläsion unwahrscheinlich erscheine, ist daher nachvollziehbar. Weiter führt Dr. AS.___ in schlüssiger Weise aus, es sei hingegen sehr wahrscheinlich, dass sich die Beschwerdeführerin durch den Treppensturz am 3. März 2009 eine traumatische Supraspinatussehnenruptur rechts zugezogen habe, wobei die postoperative Rehabilitationszeit normalerweise nach einer – wie vorliegend der Fall – regelrecht re-inserierten operativen Ratatorenmanschettennaht rund drei bis maximal sechs Monate dauere. Aufgrund dieser Ausführungen leuchtet auch die weitere Beurteilung ein, wonach erstaunlich sei, dass bis heute eine derart starke Schmerzsymptomatik bestehe. Denn hierzu könne weder ein klares pathomorphologisches Korrelat gefunden werden noch gebe es Hinweise auf ein persistierendes Impingement. Zudem legt Dr. AS.___ schlüssig dar, es könnte aufgrund der während der ersten Arthroskopie dokumentierten, medial betonten, beginnenden Gonarthrose durch den Sturz vom 25. März 2010 zu einer traumatisierten Gonarthrose rechtsseitig gekommen sein, wobei dieser temporäre unfallbedingte Zustand nach spätestens zwei bis drei Monaten wieder abgeklungen sein sollte. Daher seien die Restbeschwerden auf den Vorzustand zurückzuführen, der auch in der Re-Arthroskopie vom 10. November 2010 bestätigt worden sei (Ordner I, B.A. 4.38, S. 39 f.).

Auch Dr. AT.___ hält anlässlich seiner neurologischen Exploration in überzeugender Weise fest, die erheblichen Funktionseinschränkungen an der rechten Hand würden sich aus neurologischer Sicht nicht vollständig erklären lassen. Es bestehe zwar eine zugrundeliegende Störung des Plexus brachialis rechts, bei der auf der Grundlage des klinischen und neurophysiologischen Verlaufs mit einer deutlichen Erholung zu rechnen wäre. Gemäss einleuchtender Beschreibung durch Dr. AT.___ finde sich indes auch anlässlich der sensomotorischen Störung im Anschluss an den Sturz vom 25. März 2010 kein schlüssiges neurologisches Korrelat (Ordner I, B.A. 4.38, S. 45).

Die Beurteilung von Dr. AU.___ im psychiatrischen Teilgutachten, wonach bei der Beschwerdeführerin keine psychiatrische Erkrankung mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit festgestellt werden könne und es infolge krankheitsfremder Gründe zu Schwierigkeiten bei der Berufsausübung gekommen sei, indem der Beschwerdeführerin dazu gewisse Zertifikate gefehlt hätten, entspricht den Angaben der Beschwerdeführerin im Gespräch gegenüber Dr. AU.___. So äusserte sie sich dahingehend, als es durch die KVG-Einführung über Jahre zu Finanzierungsproblemen gekommen sei. Die Finanzierung sei an Ausbildungsstandards gebunden worden, welche die Beschwerdeführerin nicht erfüllt und sich auch nicht zu leisten vermocht habe (Ordner I, B.A. 4.38, S. 46 f.). Dr. AU.___ weist ferner darauf hin, dass die Beschwerdeführerin – sowohl beruflich als auch privat – einige Konflikte durchgemacht habe, die sie allerdings psychisch recht gut habe meistern können (Ordner I, B.A. 4.38, S. 50, 66). Aufgrund der anschliessend aufgeführten Beispiele vermag diese Darlegung zu überzeugen. So habe sich die Beschwerdeführerin beispielsweise in gutem Einvernehmen von ihrem Ex-Ehemann getrennt und pflege sowohl zum Ex-Gatten als auch zum jüngsten Sohn, der unter Kleinwuchs leide und beim Ex-Gatten lebe, sowie zu den anderen beiden Kindern sehr gute Kontakte. Zudem habe die Beschwerdeführerin ihre Krankenschwesternausbildung aufgrund des 1978 geborenen kleinwüchsigen Sohnes, der unter medizinischen Komplikationen gelitten habe, abbrechen müssen, habe sich aber später auf die Pflege von Schwerstbehinderten spezialisiert und ein Haus mit Angestellten geleitet (vgl. Ordner I, B.A. 4.38, S. 46 f.). Gestützt auf diese Ausführungen erscheint ferner die weitere Darlegung von Dr. AU.___ schlüssig, wonach ein Teil der Schmerzen und des Ausmasses, die durch die Beschwerdeführerin beklagt würden, organisch nicht genügend erklärbar sei und daher zusätzlich eine psychische Schmerzverarbeitungsstörung angenommen werden müsse. Diese habe sich laut Dr. AU.___ jedoch schon vor Jahren eingestellt und sei mit den somatischen Komplikationen, den Interventionen und den späteren Unfällen schleichend einhergegangen (Ordner I, B.A. 4.38, S. 67 f.).

 

8.2     Trotz dieser – wie unter II. E. 8.1 hiervor ausgeführten – schlüssigen und nachvollziehbaren Ausführungen, vermag das D.___-Gutachten insgesamt nicht zu überzeugen: Indem die Gutachter festhalten, das Sturzereignis vom 3. März 2009 habe zu einer seither anhaltenden vollständigen Arbeitsunfähigkeit geführt, die jedoch somatisch gesehen, «nicht vollumfänglich» bzw. «nicht restlos geklärt» werden könne (vgl. Ordner I, B.A. 4.38, S. 59, 62), wäre demzufolge davon auszugehen, dass die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin im Wesentlichen durch Beeinträchtigungen ihres psychischen Gesundheitszustandes bzw. durch organisch nicht objektivierbare Gesundheitsbeeinträchtigungen bedingt ist. In diesem Sinne führen die D.___-Gutachter denn auch aus, die von der Beschwerdeführerin demonstrierte funktionelle Einschränkung mit beinahe Gebrauchsunfähigkeit der rechten Hand lasse sich aus somatischer Sicht nicht vollumfänglich erklären und müsse teilweise der psychogenen Schmerzfehlverarbeitung zugeordnet werden. Aufgrund dieser Ausführungen vermag die anschliessende Einschätzung der Gutachter, wonach die psychogene Schmerzfehlverarbeitung kein invalidisierendes Ausmass auf die zumutbare Arbeitsfähigkeit erlangt habe (vgl. Ordner I, B.A. 4.38, S. 59), nicht zu überzeugen. Es ist daher festzuhalten, dass aus dem D.___-Gutachten nicht hervorgeht, auf welchen gesundheitlichen Einschränkungen die attestierte 100 %ige Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit als Betreuerin konkret beruht.

Ferner vermögen auch die Ausführungen der D.___-Gutachter betreffend das Erreichen des Status quo ante bezüglich des Unfallereignisses vom 3. März 2009 nicht zu überzeugen: So halten die Gutachter fest, der Status quo betreffend den Unfall vom 3. März 2009 sei aufgrund der angegebenen ausgeprägten Funktionseinschränkung an der rechten Schulter sowie an der rechten Hand, welche jedoch rein somatisch gesehen nicht restlos geklärt werden könnten, nicht erreicht. Es sei schwierig zu beantworten, wann der Status quo ante erreicht werde. Aufgrund des bisher lang dauernden und therapierefrektären Verlaufs und der insbesondere von somatischer Seite nicht eindeutigen Pathologie könne diesbezüglich keine definitive Zeitangabe gemacht werden, allenfalls müsste nach circa zwei Jahren eine Verlaufsbeurteilung vorgenommen werden (vgl. Ordner I, B.A. 4.38, S. 63). Gestützt auf diese Ausführungen erweist sich die Beurteilung im Rahmen der konsensualen Besprechung der D.___-Gutachter, wonach davon auszugehen sei, dass durch intensive Ergotherapie in den nächsten Monaten eine deutliche Besserung der Handfunktion erreicht werden sollte, so dass die Beschwerdeführerin in einer Tätigkeit, wo die rechte Hand als Hilfshand eingesetzt werden müsse, rein theoretisch vollschichtig arbeitsfähig wäre (vgl. Ordner I, B.A. 4.38, S. 51), als nicht nachvollziehbar. So leuchtet nicht ein, weshalb es bei der Beschwerdeführerin aufgrund des festgestellten «therapierefrektären Verlaufs» durch die Durchführung einer intensiven Ergotherapie zu einer deutlichen Verbesserung der Handfunktion innerhalb einer relativ kurzen Zeitspanne kommen sollte. Die Gutachter setzen sich mit dieser Frage denn auch nicht vertieft auseinander. Daher überzeugt auch die nachfolgende Einschätzung, wonach die Beschwerdeführerin anschliessend – folglich nach der eingetretenen deutlichen Verbesserung der Handfunktion – in einer Tätigkeit, in der sie die rechte Hand als Hilfshand einsetzen könne, theoretisch voll arbeitsfähig sei, nicht. Da sich aus medizinisch-diagnostischer Sicht nicht eruieren lässt, auf welchen gesundheitlichen Einschränkungen die attestierte Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin von 100 % beruht (vgl. oben), erscheint die «theoretisch volle Arbeitsfähigkeit» durch das Einsetzen der rechten Hand als Hilfshand mehr als fraglich.

 

8.3     Gestützt auf die vorangehenden Ausführungen bestehen an den Einschätzungen und Beurteilungen der D.___-Gutachter insgesamt zumindest geringe Zweifel, weshalb nicht auf dieses abgestützt werden kann (vgl. dazu II. E. 7 hiervor). Demzufolge kann dem D.___-Gutachten vom 6. März 2012 (vgl. II. E. 5.11 hiervor) – entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin (A.S. 5) – nicht der volle Beweiswert zugesprochen werden. Die Beschwerdegegnerin hat daher mit Einspracheentscheid vom 27. September 2012 zu Unrecht auf dieses Gutachten abgestellt.

 

9.       Aufgrund der vorgenannten zumindest geringen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit des D.___-Gutachtens vom 6. März 2012 wurde durch das Versicherungsgericht mit Verfügung vom 2. September 2014 (A.S. 181 f.) eine polydisziplinäre Begutachtung bei der F.___ veranlasst (vgl. I. E. 10.6 hiervor).

 

10.     Es ist daher nachfolgend zu prüfen, ob dem polydisziplinären Gerichtsgutachten der F.___ vom 27. April 2015 (vgl. II. E. 5.20 hiervor, A.S. 185 ff.) Beweiswert zukommt:

 

Rechtsprechungsgemäss weicht ein Gericht bei Vorliegen eines Gerichtsgutachtens «nicht ohne zwingende Gründe» von den Einschätzungen des medizinischen Experten ab (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 469; Urteil des Bundesgerichts 8C_682/2015 vom 1. März 2016 E. 2.2). Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen gelangt. Eine abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/aa S. 352 f., 118 V 290 E. 1b, 112 V 32 f. mit Hinweisen).

 

10.1   Das durch Dr. G.___ Rheumatologie FMH/Fallverantwortlicher, Dr. H.___, Orthopädie, Dr. I.___, Neurologie, und Dr. J.___, Psychiatrie, verfasste polydisziplinäre F.___-Gutachten, datiert vom 27. April 2015 und wird den von der Rechtsprechung entwickelten Anforderungen (Vollständigkeit, Schlüssigkeit, Nachvollziehbarkeit; vgl. II. E. 3.3 hiervor) in allen Punkten gerecht. So beruht das Gutachten zum einen auf allseitigen Untersuchungen, indem die Beschwerdeführerin fachspezifischen Explorationen durch die jeweiligen Fachärzte unterzogen wurde (A.S. 207 ff., 240 ff., 256 ff., 263 ff.), womit auch die von der Beschwerdeführerin geklagten subjektiven Beschwerden miteinbezogen worden sind. Zudem wurden durch Dr. G.___ umfassende Familien-, Sozial- und Berufsanamnesen sowie eine Persönliche Anamnese erhoben (A.S. 207 ff.). Weiter wurden bei der Beschwerdeführerin diverse medizinische Abklärungen im Sinne von klinischen Untersuchungen (A.S. 213 f., 265 f.), einer Laboruntersuchung (A.S. 214, 235 f.), einer elektroneurographischen Untersuchung (A.S. 243, 253 ff.) sowie eines HDRS- [Hamilton Depression Scale] und eines MADRS- [Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale] Tests (A.S. 259), durchgeführt. Es kann bei den beteiligten Gutachtern ferner von der Kenntnis der Vorakten ausgegangen werden. So stellte Dr. G.___ sowohl sämtliche medizinischen Akten ab November 2011 unter den Titeln «Medizinische Unterlagen», «nachträglich eingetroffene Akten» und «während der Begutachtung eingetroffene Akten» jeweils chronologisch zusammen (A.S. 186 ff., 203 ff., 207) und die Neurologin Dr. I.___ hielt in ihrem Teilgutachten fachspezifische anamnestische Ergänzungen fest (A.S. 238 f.). Auch der Orthopäde Dr. H.___ führte in seinem Teilgutachten, in Ergänzung zu den durch Dr. G.___ bereits chronologisch aufgeführten Röntgenbefunden (A.S. 214 ff.), die für ihn zur Beurteilung wesentlichen Röntgenbefunde auf (A.S. 266 ff.). Weiter sind die medizinischen Zusammenhänge und Schlussfolgerungen nachvollziehbar und schlüssig: So erweisen sich die Ausführungen der Gutachter, wonach sich aus gutachterlicher Sicht heute nicht mehr exakt rekonstruieren lasse, ob und wie sich das Unfallereignis vom 3. März 2009 zugetragen habe und es ausserdem keine Zeugen gebe, die das Ereignis miterlebt hätten (A.S. 228), unter Einbezug der vorliegenden Aktenlage als korrekt. Aus dieser sind keine den Ausführungen der Gutachter widersprechenden Anhaltspunkte zu entnehmen. Zudem stützen die Schilderungen der Beschwerdeführerin gegenüber Dr. G.___, wonach sie damals beim Treppenabgehen am Wohnort ihres damaligen Arbeitgebers gestürzt, ausgeglitten und auf die rechte Schulter gefallen sei (A.S. 209), die Einschätzung der Gutachter. Aufgrund der Untersuchungsergebnisse des Rheumatologen Dr. H.___ überzeugt im Weiteren auch seine Schlussfolgerung, wonach die heutigen Beschwerden der Beschwerdeführerin recht stark von einer Selbstlimitierung der aktiven und passiven Beweglichkeit knapp über der Horizontalen geprägt seien (A.S. 228, 270). So hielt Dr. H.___ anlässlich seiner Exploration in Bezug auf die aktive Beweglichkeit der rechten Schulter fest, es bestünden eine Flexion von 110 °, eine Seitabduktion von knapp 100 °, eine Innenrotation (Schürzengriff) bis L5 sowie eine Aussenrotation von knapp 30 °. Passiv lasse sich die Schulter unter Ablenkung bis etwa 130 ° flektieren, bis 120 ° abduzieren und bis etwa L3 führen (A.S. 266). Beim Anheben des rechten Arms über die Horizontale, reagiere die Beschwerdeführerin mit sofortiger Abwehrspannung und skandierenden Bewegungen (A.S. 266). Ähnliche Feststellungen finden sich auch bei der Erhebung des Gelenkstatus der Beschwerdeführerin durch Dr. G.___ (vgl. A.S. 213). Er hielt fest, der rechte Arm könne aktiv knapp bis 90 ° angehoben werden, die seitliche Elevation sei bis knapp 80 °, die Aussenrotation bis 30 °, passiv unter Ablenkung etwa bis 140 ° möglich, dann sei eine starke schmerzbedingte Abwehr mit sakkadierender Abwehrbewegung und Gegenspannung gegeben. Auch die weitere Ausführung von Dr. H.___, wonach die aktuellen Beschwerden durch die in der Arthro-MRT-Untersuchung vom 27. Juli 2012 dokumentierte RM-Rupturbildung mindestens teilweise erklärbar seien, erscheint nachvollziehbar (A.S. 270). Dies aufgrund der entsprechenden Erläuterungen von Dr. H.___, wonach es bei der Arthro-MRT-Untersuchung vom Juli 2012 zu einem Kontrastmitteldurchtritt in die Bursa subdeltoidea bzw. subacromialis gekommen sei und eine transmurale Re-Rupturbildung allerdings ohne wesentliche Retraktion der Sehne und bei guter Muskelqualität dokumentiert sei. Diese Darlegungen lassen sich im Übrigen durch den entsprechenden Bericht vom 27. Juli 2012 (vgl. II. E. 5.13 hiervor) verifizieren.

Gestützt auf die klinischen Befunde der Neurologin Dr. I.___ vermag auch ihre Beurteilung im Rahmen des neurologischen MEDAS-Teilgutachtens einzuleuchten, wonach inaktivitätsbedingt eine deutliche Oberarm- und Unterarmatrophie, eine Atrophie im Bereich des Thenars und des Interosseus dorsalis I aber auch der übrigen Interossei Muskeln rechts vorhanden sei (A.S. 249). So hält sie im Rahmen der erhobenen klinischen Befunde unter anderem fest, die Atrophie der Ober- und Unterarmmuskulatur betrage rechts gegenüber links minus 1-2 cm. Zudem führt sie aus, die Schonhaltung des rechten Arms sei auffällig. Diesen halte die Beschwerdeführerin im Transfer vom Wartezimmer ins Sprechzimmer gebeugt vor dem Abdomen oder Thorax und setze ihn in der Haltefunktion lediglich als Hilfshand ein, ansonsten benütze sie jedoch vorwiegend den linken Arm (S. 242). Gestützt auf die weiteren Untersuchungsergebnisse, in deren Rahmen die Sensibilität als sehr wechselnd beschrieben wurde und eine bestehende Hypästhesie und Hyperalgesie im Bereich des gesamten rechten Armes, inklusive Arm proximal bis zum Thorax und Hals rechts sowie beim Arm dorsal und lateral bis zum Trapezius, eine vermindert laterale, aber auch mediale Sensibilität im Bereich des rechten Beines am Unterschenkel und Fuss sowie dorsal im ganzen Bein, nicht sicher rein radikulär oder segmental begrenzt, sowie ein nicht objektiv messbarer Vibrationssinn bei wechselnden Angaben festgestellt wurden (A.S. 243), vermögen die daraus gezogene Schlussfolgerungen von Dr. I.___ ebenfalls einzuleuchten. Demnach zeigten die neurologisch erhobenen Befunde eine etwas diffus lokalisierte Sensibilitätsstörung (nicht sicher radikulär und nicht sicher peripher/neurogen begrenzt) im Arm rechts (Arm und Hand), im Bereich der oberen vorderen Thoraxpartie (am ehesten C4), im Bereich des Halses ventral (C3) und im rechten Bein (ganze dorsale Partie und im Unterschenkel bis Fuss lateral und im Fuss medial anterior). Daraus folgert Dr. I.___ sodann in schlüssiger Weise, es sei weder ein sicheres lumbo-radikuläres Reiz- oder Ausfallsyndrom noch eine Rücken-Schonhaltung (beim Abliegen, Bücken oder Aufsitzen u.a.) nachweisbar. Aufgrund dieser Ausführungen ist ferner nachvollziehbar, dass Dr. I.___ bei Hinweisen für eine Inaktivitätsatrophie eine allgemeine Aktivierung der Muskulatur empfiehlt (A.S. 250).

Gestützt auf die durchgeführten psychologischen Testverfahren (HDRS und MADRS) und der entsprechenden Ergebnissen von 3 Punkten bei der HDRS und 0 bei der MADRS kann ferner auch die Darlegung des Psychiaters Dr. J.___ nachvollzogen werden, wonach diese Ergebnisse weit unter dem Schwellenwert für eine Depression von 14 resp. 12 und damit klar nicht im nicht-pathologischen Bereich liegen würden (A.S. 259). Auch die Einschätzung von Dr. J.___, dass bei der Beschwerdeführerin keine psychiatrische Diagnose mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit vorliege (A.S. 259), vermag aufgrund seiner Feststellungen im Rahmen des Psychostatus nach AMDP [Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie] zu überzeugen. Demnach seien weder Hinweise auf eine klinisch relevante Konzentrations- oder Gedächtnisstörung vorhanden, das formale Denken sei unauffällig, die von der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit der Kündigung geltend gemachten Sorgen um die Zukunft und gewisse Existenzängste seien reale angemessene Befürchtungen, das Denken sei inhaltlich unauffällig, es seien lebhafte Diskussionen entstanden, die Intelligenz sei klinisch überdurchschnittlich, aber nicht gefördert worden, es seien sowohl eine gute Introspektionsfähigkeit als auch ein guter Zugang zu den Gefühlen gegeben, das breite Interesse und die Bereitschaft, Neues zu lernen und sich weiter zu entwickeln seien auffällig. Zudem seien weder Sinnestäuschungen noch Ich-Störungen vorhanden und die Beschwerdeführerin sei affektiv gut erreichbar, moduliert und die Stimmung sei gelöst bis heiter (A.S. 260).

 

Damit kann dem Gutachten der F.___ vom 27. April 2015 grundsätzlich Beweiswert zugesprochen werden.

 

10.2   Wie im Nachfolgenden darzulegen ist, vermögen die übrigen medizinischen Akten den Beweiswert des F.___ nicht zu schmälern:

 

10.2.1  Es ist zunächst auf das orthopädische F.___-Teilgutachten von Dr. H.___ vom 26. Februar 2015 einzugehen (A.S. 263 ff.):

 

Die Ausführungen von Dr. H.___, wonach die in der präoperativen Arthro-MRT-Untersuchung vom 6. April 2009 festgestellten Veränderungen in der rechten Schulter aus orthopädischer Sicht zum grossen Teil degenerativen Ursprungs seien (A.S. 269), können unter Einbezug der Beurteilung von Dr. med. AV.___, FMH Radiologie/Neuroradiologie, AW.___, im Bericht vom 7. April 2009 (Ordner II, B.A. 3.4) verifiziert werden. So wurde damals eine deutliche Tendinopathie der SSP [Supraspinatussehne] mit vermutlich transligamentärer Ruptur im Insertionsbereich, keine Sehnenretraktion, keine relevante fettige Degeneration, eine begleitende Partialruptur der ISP [Infra-spinatussehne], eine Tendinopathie der LBS [lange Bizepssehne] mit Verdacht auf eine Ruptur im Bereich des Bizepsankers sowie eine Tendinopathie der SCP [Sub-scapularissehne] festgestellt. Dr. H.___ hält diesbezüglich weiter fest, seine Einschätzung betreffend den degenerativen Ursprung gelte für die degenerativen Zysten im Tuberculum majus und minus, die tendinopathischen Veränderungen der LB-Sehen und der gesamten Rotatorenmanschettensehnen, da sowohl am SSC- wie auch an der ISP-Sehne Partialrupturen dokumentiert seien, aber insbesondere im Bereich der intervallnahen SSP-Sehne. Die anschliessenden Darlegungen von Dr. H.___ in Bezug auf die Rotatorenmanschette, die im Verlauf der natürlichen Alterung einem Degenerationsprozess unterworfen sei, der charakteristische Stadien durchlaufe (A.S. 269), überzeugen gestützt auf die medizinische Fachliteratur. So ist dieser zu entnehmen, dass die Rotatorenmanschette in hohem Masse der Degeneration, d.h. einem die altersentsprechende Norm deutlich übersteigenden Zustand, unterliege und zu einer herabgesetzten mechanischen Belastbarkeit führe. Dies beginne ab dem dritten Lebensjahrzehnt. Zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr würden die Partialrupturen zunehmen und zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr träten die meisten Rotatorenmanschettenschäden mit Krankheitsmerkmalen auf (vgl. Alfred Schönberger/Gerhard Mehrtens/Helmut Valentin (†): Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 8. Aufl., Berlin, S. 410). In diesem Sinn führt denn auch Dr. H.___ aus, auf mikroskopischer Ebene setze der Alterungsprozess bereits vor dem 30. Lebensjahr ein, Teildefekte seien vor dem 35. bis 40. Lebensjahr selten, würden aber im 5. Jahrzehnt zunehmen und nach dem 50. Lebensjahr in Volldefekte münden. Somit erscheint die Feststellung von Dr. H.___, wonach die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des Unfalles 50jährig gewesen sei und sich in der Arthro-MRT-Untersuchung degenerative Partialrupturen gezeigt hätten (A.S. 270), schlüssig. Mit diesen Ausführungen ist folglich auch die Diagnosestellung einer «ventrodistalen Supraspinatussehnenruptur» im Rahmen des Austrittsberichts der R.___ vom 14. November 2009 vereinbar (vgl. II. E. 5.4 hiervor). Dass es sich bei der Problematik betreffend die Rotatorenmanschette der Beschwerdeführerin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um einen degenerativen Prozess handelt, leuchtet auch unter Verweis auf den Bericht von Dr. AB.___ vom 4. Mai 2012 (vgl. II. E. 5.12 hiervor) ein. So hält sie fest, die Beschwerdeführerin leide zweifellos «an verschiedenen degenerativen Erkrankungen des Bewegungsapparates». Mit der von Dr. AB.___ ferner festgestellten Fehlhaltung im Schulterbereich und der muskuläre Dysbalance im Bereich der Schulter- und Nackenmuskulatur, die ihrer Ansicht nach mit einer intensiven Physiotherapie durchaus angegangen werden könnten, ist die Beurteilung von Dr. H.___ vereinbar, wonach sowohl eine diffuse Palpationsdolenz der Bizepsregion bzw. der ventralen Deltoideusportion als auch eine leichte Palpationsdolenz des AC-Gelenkes rechts feststellbar seien (A.S. 266). Auch Dr. AK.___ hielt im Rahmen seines orthopädischen ZMB-Teilgutachtens fest, die Schulteruntersuchung zeige eine Fehlhaltung mit Schulterschiefstand rechts (Ordner I, B.A. 4.38, S. 33).

 

Dr. H.___ legt weiter dar, die heutigen Beschwerden der Beschwerdeführerin rechts seien stark von einer Selbstlimitierung der aktiven wie passiven Beweglichkeit knapp über der Horizontalen geprägt, wobei eine RM-Reruptur knapp drei Jahre nach der Operation in der Arthro MR-Untersuchung vom 27. Juli 2012 habe dokumentiert werden können (A.S. 270). Diese Ausführungen werden durch die medizinischen Vorakten gestützt. So führte bereits der Orthopäde Dr. AK.___ im Rahmen des D.___-Gutachtens vom 6. März 2012 aus, die rechte Schulter sei aufgrund von massiven Schmerzangaben nicht restlos konklusiv beurteilbar, insbesondere die aktive Beweglichkeit sei in allen Ebenen deutlich bis massiv eingeschränkt. Die passive Beweglichkeitsprüfung sei etwas besser und ohne eigentliche Gegeninnervation. Es würden zwischen den aktenkundigen Tatsachen und den geäusserten Beschwerden erhebliche Diskrepanzen bestehen. Dr. AK.___ führte sodann weiter aus, es seien prä- und auch unmittelbar postoperativ keinerlei Angaben über Sensibilitätsstörungen im Bereich des rechten Arms gemacht worden, sodass eine traumatisch-bedingte untere Plexusläsion doch unwahrscheinlich erscheine (Ordner I, B.A. 5.11, S. 56 f.). Diese Darlegung leuchtet aufgrund der Tatsache ein, wonach im Austrittsbericht der R.___ vom 14. November 2009 nach durchgeführter Schulter-Arthroskopie und Acromioplastik festgehalten wurde, es sei ein komplikationsloser postoperativer Verlauf mit reizlosen Wundverhältnissen und suffizienter Schmerztherapie gegeben und mit der Physiotherapie habe auch bereits begonnen werden können (vgl. II. E. 5.4 hiervor). Diese Feststellungen werden im Verlauf durch Dr. U.___ mit Bericht vom 28. Oktober 2010 zusätzlich gestützt, indem er ausführte, sonographisch sei die rekonstruierte Rotatorenmanschette ein Jahr postoperativ nach wie vor intakt (vgl. II. E. 5.7 hiervor).

 

Eingehend auf die in den Vorakten wiederholt festgestellte Diagnose einer «Plexusläsion» hielt Dr. H.___ im Rahmen seines F.___-Teilgutachtens fest, die im Verlauf eingeholten neurologischen Abklärungen seien ohne fassbares Korrelat geblieben, was insbesondere für die Tenarthrophie gelte, wo zwar eine Plexusläsion postuliert werde, aber aus den Akten kein sicherer Zusammenhang hergestellt werden könne. So sei unklar, ob der Versuch einer Skalenuskatheterplatzierung perioperativ erfolgt sei, oder ob dies nicht der Fall gewesen sei, wie Recherchen der R.___ bzw. die Inspektion des Narkoseprotokolles ergeben hätten (A.S. 270). Diese Erörterungen erweisen sich im Hinblick auf die medizinischen Vorakten als korrekt. So führte Dr. C.___ in seinem orthopädischen Gutachten vom 21. September 2010 (vgl. II. E. 5.6 hiervor) aus, die neurologische Symptomatologie sei überwiegend wahrscheinlich auf eine Läsion des unteren Plexus im Rahmen des Interscalenusblockes vom 11. November 2009 zurückzuführen. Demgegenüber wurde bereits im Bericht der R.___ vom 28. Oktober 2010 festgehalten (vgl. II. E. 5.8 hiervor), die bisher angenommene partielle Armplexusläsion im Rahmen der Regionalanästhesie (Skalenusblock) vom 11. November 2009 sei durch die Kollegen der Anästhesie nicht bestätigt worden, auch kein entsprechend frühzeitig abgebrochener Versuch. Der Eingriff sei in Vollnarkose durchgeführt worden. Dies bekräftigte sodann auch der Orthopäde Dr. AK.___ im Rahmen seines orthopädischen F.___-Teilgutachtens, indem er festhielt, für die starke Schmerzsymptomatik falle auch die Möglichkeit einer iatrogenen Plexusläsion durch einen Interscalenus-Block weg, da ein solcher gar nicht durchgeführt worden sei (Ordner I, B.A. 5.11, S. 39). Aufgrund dieser Ausführungen wird die Diagnosestellung von Dr. C.___ betreffend die «Verdachtsdiagnose einer partiellen unteren Plexusläsion im Rahmen der Interscalenusblockade anlässlich der Schulterarthroskopie vom 11. November 2009» (vgl. II. E. 5.6 hiervor) entkräftet.

 

Auch die weitere Einschätzung von Dr. H.___, dass das rechte Knie im Sinne eines Vorzustandes bereits aktenkundig sei und der Orthopäde Dr. AX.___ am 27. Februar 2006 arthroskopisch eine mediale Teilmeniscectomie durchführt habe (A.S. 269), entsprechen der vorliegenden Aktenlage. Gemäss dem Operationsbericht von Dr. AX.___ vom 1. März 2006 (Ordner II, B.A. 6.2, S. 15) wurde eine arthroskopische mediale Meniskushinterhornresektion, ein Knorpel-Débridement femoral sowie eine Plica- und Hoffa-Resekton antero-medial rechts durchgeführt. Diesbezüglich führt Dr. H.___ aus, die von der Beschwerdeführerin angegebenen Knieschmerzen seien wegen bestehenden Zweifeln an der Sturzanamnese und widersprüchlichen Angaben über den Treppensturz bzw. Sturz ins Gebüsch sowie eindeutig vorbestehenden degenerativen Veränderungen mit Arthroseentwicklung und bereits voroperiertem Meniskus nach Teilmeniskektomie überwiegend wahrscheinlich eher degenerativer Natur. Diese Ausführungen erweisen sich aufgrund der übrigen medizinischen Akten als korrekt: So hielt Dr. C.___ in seinem orthopädischen Gutachten vom 21. September 2010 (vgl. II. E. 5.6 hiervor) fest, die posttraumatische Pathologie der beim Treppensturz vom 25. März 2010 aufgetretenen Kniedistorsion sei bis aktuell noch nicht abgeklärt. Ferner ist dem Bericht von Dr. Z.___ vom 4. Januar 2011 zu entnehmen (vgl. II. E. 5.10 hiervor), dass trotz dem operativen Eingriff mittels Kniearthroskopie vom 11. November 2010 (vgl. II. E. 5.9 hiervor) ein erheblicher belastungs- und bewegungsabhängiger Knieschmerz persistiere, der intraoperativ durch die sichtbare Arthrose gut erklärbar sei und mittels Hyalur-Instillationen behandelt werde. Folglich ging auch Dr. AY.___ in Bezug auf die Knieschmerzen von einer degenerativen Ursache (Arthrose) aus. In diesem Sinne hielt auch Dr. AK.___ im Rahmen des D.___-Gutachtens vom 6. März 2012 (vgl. II. E. 5.11 hiervor) fest, es sei eine vorbestehende, 2006 arthroskopisch dokumentierte medial und femoropatellär betonte Gonarthrose gegeben. Gemäss den D.___-Gutachtern sei drei Monate nach der Operation vom 10. November 2010 – folglich Mitte Februar 2011 – mit dem Status quo ante zu rechnen. Die weiteren Beschwerden seien auf die vorbestehende Gonarthrose zurückzuführen. Es ergeben sich somit aus der vorliegenden Aktenlage auch bezüglich der Einschätzung von Dr. H.___ in Bezug auf das rechte Knie der Beschwerdeführerin keine abweichenden Beurteilungen.

 

In Bezug auf die gesundheitliche Problematik an der rechten Hand ist darauf hinzuweisen, dass diese gemäss vorliegender Aktenlage erstmals im September 2013 dokumentiert wurde. Aus diesem Grund wurde am 30. September 2013 eine Plattenosteosynthese distaler Radius rechts durchgeführt (vgl. dazu II. E. 5.16 hiervor). Diesbezüglich gab die Beschwerdeführerin im neurologischen F.___-Teilgutachten an, sie habe beim Rückwärtsgehen am 21. September 2013 einen Stolpersturz erlitten und sich dabei mit der rechten Hand habe abstützen wollen, wobei es zu einer Kontusion der rechten Körperseite und Handverletzung gekommen sei (A.S. 241). Dem Austrittsbericht des W.___ vom 9. Januar 2014 (vgl. II. E. 5.16 hiervor) ist diesbezüglich zu entnehmen, dass eine akute Osteomyelitis bestehe und dieser Infekt mit Antibiotika behandelt werde. Gestützt auf die anschliessend im Bericht des W.___ vom 13. Juni 2014 (vgl. II. E. 5.17 hiervor) diagnostizierte ausgeprägte Radiocarpal-Arthrose ist ferner von einer degenerativen Ursache auszugehen. Auf diese Beeinträchtigung ging Dr. H.___ im Rahmen des F.___-Gutachtens ebenfalls ein, indem er diese Berichte korrekt wiedergab und die sehr ungünstige Entwicklung nach distaler Radiusfraktur rechts vom 22. September 2013 als «gegenwertig am besten fassbar» bezeichnete (A.S. 228). Aufgrund der weiteren Ausführung von Dr. H.___, wonach hierfür indes ein anderer Unfallversicherer als Kostenträger zuständig sei und diese Problematik daher nicht Gegenstand der vorliegenden Begutachtung bilde, ist nicht zu beanstanden, dass er in der Folge darauf nicht weiter eingegangen ist.

 

Es kann festgehalten werden, dass die vorliegenden orthopädischen Arztberichte den Beweiswert des orthopädischen Teilgutachtens von Dr. H.___ stützen.

 

10.2.2  Es ist auf das neurologische F.___-Teilgutachten von Dr. I.___ einzugehen (A.S. 238 ff.):

 

Zunächst kann festgehalten werden, dass die Ausführungen von Dr. I.___ in Bezug auf den durch sie als im Vordergrund stehend qualifizierten «Schulter-/Armschmerz rechts», der seit 3. März 2009 wahrgenommen werde und sich im Verlauf nicht wesentlich verändert habe, wobei dieser als konstant, ziehend in Ruhe beschrieben werde (A.S. 248), durch die vorliegende medizinische Aktenlage gestützt wird. So ist den medizinischen Akten übereinstimmend zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin seit Jahren unter Schmerzen im Bereich des rechten Armes und der rechten Schulter leidet (vgl. II. E. 6 hiervor). Die Hausärztin der Beschwerdeführerin Dr. Q.___ hielt dementsprechend im Arztzeugnis vom 30. April 2009 fest (vgl. II. E. 5.3 hiervor), die Beschwerdeführerin habe vor dem Treppensturz vom 3. März 2009 nicht unter ähnlichen Beschwerden gelitten. In Bezug auf die erstmals im Gutachten von Dr. C.___ vom 21. September 2010 ausgewiesene neurologische Symptomatologie, die überwiegend wahrscheinlich auf eine Läsion des unteren Plexus im Rahmen des Interscalenusblocks vom 11. November 2009 zurückgeführt wurde (vgl. II. E. 5.6 hiervor), ging Dr. I.___ in nachvollziehbarer Weise ein. So führte sie einerseits aus, in den Vorakten in Betracht gezogene Armplexusläsion rechts nach möglicher Interscalenus-Anästhesie sei verschiedentlich ausgewiesen worden (A.S. 247). Andererseits legt sie sodann dar, gemäss Anästhesieprotokoll sei die Operation vom 11. November 2009 in Intubationsnarkose durchgeführt worden, aber im Operationsbericht werde zusätzlich auch ein Interscalenusblock erwähnt. Es vermag einzuleuchten, dass gemäss Dr. I.___ retrospektiv nicht gesichert sei, ob die Anästhesie mit einer Intertubationsnarkose und eventuell auch mit einem Interscalenusblock (Regionalanästhesie) durchgeführt worden sei (A.S. 245, 248). Diesbezüglich kann im Wesentlichen auf die entsprechenden Ausführungen unter II. E. 10.2.1 hiervor verwiesen werden. In Bezug auf die im Rahmen des neurologischen D.___-Teilgutachtens von Dr. AT.___ ebenfalls diskutierte Armplexusneuropathie (Ordner I, B.A. 4.38, S. 44) führt Dr. I.___ aus, eine Schulteramyotrophie (Plexusneuritis) sei eher unwahrscheinlich, da dabei ein akuter Schmerz bei Beginn, gefolgt von Paresen, aber in der Regel ohne Sensibilitätsstörung typisch wäre (A.S. 250). Folglich vermag die Diagnosestellung einer Plexusneuropathie im D.___-Gutachten nicht zu überzeugen.

 

Eingehend auf das neurologische Gutachten von Dr. E.___ vom 24. August 2012 ergibt sich folgendes: Aus medizinisch-diagnostischer Sicht fällt beim Vergleich zwischen dem neurologischen Gutachten von Dr. E.___ vom 24. August 2012 (vgl. II. E. 5.14 hiervor) und dem neurologischen Teilgutachten von Dr. I.___ auf, dass Dr. E.___ im Rahmen seiner Untersuchung – entgegen den Befunden von Dr. I.___ (A.S. 240) – neuropathische Zeichen feststellen konnte. So habe die Beschwerdeführerin angegeben, bei kaltem Wetter würden die Schmerzen zunehmen. Dies habe Dr. E.___ durch die eigenen Untersuchungen bestätigen können, da während der Kältetestung an der ulnaren Hand Schmerzen hätten provoziert werden können. Verschiedene Manöver, mit denen die Beschwerdeführerin die Schmerzen günstig beeinflusse (Ablenkung, Imagination) würden gemäss Dr. E.___ darauf hindeuten, dass die Schmerzen teilweise zentralisiert seien. Diese und andere Hinweise würden daher darauf hinweisen, dass ein peripherer Schaden – Plexus brachialis Läsion – eine «(…) notwendige aber keine hinreichende Erklärung der Beschwerden (…)» darstelle. Sehr wahrscheinlich begünstigten die Schulterverletzung und die Operation das Auftreten eines peripheren und zentralen Schmerzsyndroms, das bis heute das Andauern, die Beeinflussbarkeit der Schmerzen und die begleitete Sensibilitätsstörung erkläre (Ordner I, B.A. 5.22, S. 16). In diesem Sinn hielt auch Dr. AT.___ anlässlich des neurologischen D.___-Teilgutachtens fest, die vorliegenden neurophysiologischen Untersuchungsresultate sprächen für eine «untere partielle Plexusbrachialis-Läsion rechts». Dies begründete Dr. AT.___ einerseits damit, dass der unauffällige MRI-Befund und das Verteilungsmuster der sensomotorischen Störungen gegen eine radikuläre Läsion sprächen und andererseits im Bereich des Plexus magnetresonanztomographisch keine Läsion habe nachgewiesen werden können, wobei auf der Grundlage des klinischen und neurophysiologischen Verlaufes mit einer deutlichen Erholung zu rechnen wäre (Ordner, B.A. 4.38, S. 43 f.). Dr. I.___ hält diesbezüglich in ihrem F.___-Teilgutachten fest, das Wetter habe keinen Einfluss auf die Schmerzen in der rechten Hand (A.S. 240). Es ist somit davon auszugehen, dass sich die von Dr. E.___ am 24. August 2012 festgestellten neuropathischen Zeichen im Zeitpunkt des F.___-Gutachtens vom April 2015 nicht bestätigten. Weiter führt Dr. I.___ aus, es liege klinisch momentan weder ein cervico-radikuläres Syndrom C8 und Th1 noch ein myeläres Syndrom oder eine sichere untere Plexusparese vor (A.S. 249). In Bezug auf die in der Aktenlage beschriebene Armplexusläsion rechts nach möglicher Interscalenus-Anästhesie führt Dr. I.___ weiter aus, es sei weder eine Parese noch eine typische Sensibilitätsstörung (ulnar betont) beschrieben worden, wobei die Atrophie der Interossei und die sensiblen Störungen vor allem in Dig II und III dafür sprächen, die heutigen Befunde jedoch nicht typisch seien und die Bildgebung (MRI) normal ausgefallen sei. Laut Dr. I.___ könne ein Zustand nach passagerer Läsion des Armplexus rechts indes nicht sicher ausgeschlossen werden. Bei Fehlen einer Parese im rechten Arm sei kein EMG durchgeführt worden. Die Medianus Neurographie zeige eine verzögerte distal motorische Überleitzeit und ein niedriges motorische Potential (bei Arthropie) und normale sensible Potentiale bei Zustand nach CTS Operation. Die Ulnarisneurographie sei motorisch normal und ein niedriges sensibles Potential bei normaler Nervenleitgeschwindigkeit sei beidseits ableitbar (A.S. 249). Da diese Ausführungen von Dr. I.___ auf medizinischen Untersuchungen basieren, vermögen sie im Gegensatz zu den Angaben von Dr. E.___, die vorwiegend auf den subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin beruhen, zu überzeugen und sind nachvollziehbar. So lässt sich dem Gutachten von Dr. E.___ nicht entnehmen, auf welche «anderen Hinweise» er sich sonst noch stützt. Seinen Ausführungen kann daher infolge fehlender Nachvollziehbarkeit nicht gefolgt werden. Die mit MRI vom 27. Juli 2012 diagnostizierte «transmurale Ruptur der Supraspinatussehne ventral am Ansatz mit einer dorsomedialen Rupturausdehnung von circa 1.5 cm» wird jedoch sowohl von Dr. E.___ als auch von Dr. I.___ berücksichtigt. Dr. E.___ führt diesbezüglich in seinem Gutachten vom August 2012 aus, da die Supraspinatussehne als Unfallfolge bereits operiert worden sei, stelle die erneute Ruptur zumindest teilkausal ebenfalls eine Unfallfolge, nämlich eine Spätkomplikation, dar. Laut Dr. E.___ würden die Rupturen denn auch teilweise die andauernden Schmerzen und die periphere Schmerzsensibilisierung, die ein Teil des heutigen Schmerzsyndroms darstelle, ausmachen (Ordner I, B.A. 5.22, S. 16). Diesbezüglich ist festzuhalten, dass es zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche verlässlicher medizinischer Entscheidgrundlagen bedarf (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232). Der Beweiswert einer spezialärztlichen Expertise hängt unter anderem davon ab, ob die begutachtende Person über die entsprechende Fachausbildung verfügt. Ihre fachliche Qualifikation spielt für die richterliche Würdigung einer Expertise eine erhebliche Rolle. Bezüglich der medizinischen Stichhaltigkeit eines Gutachtens müssen sich Verwaltung und Gerichte auf die Fachkenntnisse der Expertin oder des Experten verlassen können (SVR 2008 IV Nr. 13 S. 37 I 211/06 E. 5.4.1; Urteile des Bundesgerichts 9C_547/2010 vom 26. Januar 2011 E. 2.2, 8C_65/2010 vom 6. September 2010 E. 3.1, 9C_270/2008 vom 12. August 2008 E. 3.3). Da es sich bei Dr. E.___ um einen auf das medizinische Fachgebiet der Neurologie spezialisierten Facharzt handelt und sich seine Einschätzung betreffend die transmurale Rupturausdehnung der Supraspinatussehne im Wesentlichen auf den orthopädischen Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin bezieht, ist seine Einschätzung vorliegend kaum beweiswertig. Denn Dr. E.___ ist nicht in gleichem Masse kompetent, Würdigungen eines orthopädischen Sachverhalts vorzunehmen, wie ein auf das medizinische Fachgebiet der Orthopädie spezialisierter Facharzt. Folglich können seine diesbezüglichen Ausführungen vorliegend nicht berücksichtigt werden. Dasselbe gilt in Bezug auf die zeitlich nach dem Gutachten vom 24. August 2012 verfasste Stellungnahme von Dr. E.___ vom 1. Februar 2013 (vgl. II. E. 5.15 hiervor), auf welche daher nicht näher einzugehen ist. Damit vermag das Gutachten von Dr. E.___ aus medizinisch-theoretischer Sicht den Beweiswert des neurologischen F.___-Teilgutachtens von Dr. I.___ nicht zu schmälern.

 

So kann als Fazit festgehalten werden, dass der Beweiswert des neurologischen Teilgutachtens von Dr. I.___ durch die medizinischen Vorakten insgesamt nicht geschmälert wird.

 

10.2.3  Es ist auf das psychiatrische F.___-Teilgutachten von Dr. J.___ einzugehen (A.S. 256 ff.):

 

Diesbezüglich kann zunächst festgehalten werden, dass sich gemäss der vorliegenden medizinischen Aktenlage mit dem psychischen Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin neben Dr. J.___ einzig Dr. AU.___ im Rahmen des D.___-Gutachtens vom 6. März 2012 eingehend befasst hat. Die von Dr. N.___ im Rahmen seines Gutachtens vom 13. Dezember 2007 (vgl. II. E. 5.1 hiervor) empfohlene psychosomatisch-psychiatrische Abklärung blieb gestützt auf die vorliegend dokumentierten medizinischen Berichte folgenlos. Aufgrund der Exploration konnte Dr. AU.___ keine psychiatrische Erkrankung mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit feststellen (vgl. Ordner I, B.A. 4.38, S. 49). Damit sind sich die beiden Psychiater Dr. AU.___ und Dr. J.___ dahingehend einig, dass die Beschwerdeführerin psychisch gesund ist und aus psychiatrischer Sicht keine wesentlichen Einschränkungen auf die Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Betreuerin in der Pflege vorliegen. Auf die durch Dr. AU.___ diagnostizierte und seiner Ansicht nach im Sinne einer Schmerzfehlverarbeitung zu sehende «anhaltende somatoforme Schmerzstörung» geht Dr. J.___ in seinem F.___-Teilgutachten ausführlich ein. Dabei legt er einlässlich dar, es falle schwer, ausser den Risikofaktoren nach dem Unfall ausgeprägte, emotionale Konflikte oder psychosoziale Belastungen, wie sie für eine solche Diagnose verlangt würden, zu finden, vor allem zu Beginn der Schmerzen (A.S. 260). Diese Einschätzungen begründet Dr. J.___ sodann überzeugend, indem er z.B. darauf hinweist, dass die Beschwerdeführerin die Scheidung gut habe überwinden können, die Beziehung zu ihrem Ex-Mann gut sei, sie ihr Geschäft aus äusseren Gründen habe aufgeben müssen, aber diesbezüglich nicht verbittert sei. Zudem würden die grosse innere Offenheit und Lernbereitschaft sowie die Unternehmermentalität der Beschwerdeführerin helfen, mit Belastungen, Rück- und Schicksalsschlägen fertig zu werden. Diese Ausführungen entsprechen im Übrigen auch den durch die Beschwerdeführerin im internistischen F.___-Gespräch gegenüber Dr. G.___ geschilderten Angaben (A.S. 207). Dr. J.___ führt weiter aus, die bei der Beschwerdeführerin vorhandenen Risikofaktoren und Belastungen dürften zu wenig ausgeprägt sein, um eine Schmerzstörung auszulösen, weshalb die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung wenig wahrscheinlich, aber auch nicht ausgeschlossen sei. Da Dr. J.___ anschliessend in nachvollziehbarer Weise erörtert, bei der Beschwerdeführerin seien im Verlauf der Zeit sekundäre Faktoren im Sinne von Belastungen wie der Verlust der Arbeit, des Einkommens und der Anerkennung mit finanziellen Schwierigkeiten hinzugekommen, es könne jedoch aufgrund ihres guten introspektiven Zugangs zu ihrem Inneren und zu ihren Gefühlen eine Alexithymie, die typisch für Somatisierungsstörungen sei, ausgeschlossen werden. Auch die Beschwerden seien aufgrund der Akten und der somatischen Befunde zumindest zu Beginn wahrscheinlich zu einem wesentlichen Teil auf körperliche Veränderungen (Unfall, Operationen) zurückzuführen, vermag auch die daraus gezogenen Schlussfolgerung von Dr. J.___ wonach eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung nicht diagnostiziert werden könne, zu überzeugen (A.S. 260 f.). Dem kann ergänzend hinzugefügt werden, dass bereits der Rheumatologe Dr. AZ.___ im Gutachten im 13. Dezember 2007 ausführte, es seien invaliditätsfremde Faktoren wie länger anhaltende partielle berufliche Arbeitsabstinenz, fehlende Berufsbildung und das Alter der Beschwerdeführerin vorhanden (vgl. II. E. 5.1 hiervor). Obschon aufgrund seines Facharzttitels auf dem medizinischen Fachgebiet der Rheumatologie auf seine psychiatrische Diagnosestellung eines «chronisch generalisierten Schmerzsyndroms, betont der rechten Körperhälfte», nicht abgestellt werden kann, führte Dr. N.___ in Übereinstimmung mit den Ausführungen der beiden Psychiater Dr. J.___ und auch Dr. AU.___ aus, die geschilderten Beschwerden seien bezüglich der Intensität und des Umfangs höchstens partiell auf die objektivierbaren somatisch pathologischen Befunde abstützbar.

 

Folglich wird der Beweiswert des psychiatrischen Teilgutachtens von Dr. J.___ durch die vorliegende medizinische Aktenlage nicht geschmälert.

 

10.3   Aufgrund der vorangegangenen Erwägungen kann zusammenfassend festgehalten werden, dass die im F.___-Gutachten vom 27. April 2015 gestellten Diagnosen und Befunde durch die übrigen medizinischen Arztberichte bestätigt bzw. gestützt werden. Dem Gutachten der F.___ kommt daher voller Beweiswert zu. Daran vermögen auch die nach Verfassen des F.___-Gutachtens vom 27. April 2015 erstellten medizinischen Berichte (vgl. II. E. 5.21 und 5.22) nichts zu ändern. So beziehen sich diese im Wesentlichen auf einen medizinischen Sachverhalt, der erst nach dem hier massgebenden Zeitpunkt vom 27. September 2012 (vgl. II. E. 3.4 hiervor) eingetreten ist, nämlich auf das Sturzereignis vom 22. September 2013 mit Radiusfraktur rechts und der aufgrund der dadurch hervorgerufenen Wundproblematik erfolgten Re-Operation vom 23. Dezember 2013. Dieses neue Unfallereignis ist bei der vorliegend zu klärenden Frage der Unfallkausalität zwischen den Ereignissen vom 3. März 2009 und 25. März 2010 und den beklagten Beschwerden der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des angefochtenen Einspracheentscheids vom 27. September 2012 nicht zu berücksichtigen. Die Gutachter des F.___ halten diesbezüglich denn auch fest, die intraartikuläre Radiusfraktur rechts, welche aktuell den klinischen und funktionellen Befund immer noch wesentlich beeinflusse, habe sich die Beschwerdeführerin bei einem neuen Unfallereignis vom September 2013 zugezogen, weswegen die Begutachtung auch habe verschoben werden müssen (A.S. 231). Es ist folglich nicht zu beanstanden, dass sich die Gutachter in Bezug auf dieses Unfallereignis nicht zur Frage der Kausalität geäussert haben (A.S. 232). So bildet diese Frage kein Bestandteil des vorliegenden Verfahrens und ist hier nicht zu klären. Folglich erweist sich das F.___-Gutachten vom 27. April 2015 als voll beweiswertig.

 

10.4   Es kann, wie nachfolgend darzulegen ist, auch auf die beweiswertige Beurteilung der Kausalität im F.___-Gutachten vom 27. April 2015 abgestellt werden:

 

10.4.1  So halten die Gutachter der F.___ fest, während die orthopädischen Vorgutachter Dr. C.___ und Dr. AK.___ (vgl. II. E. 5.6 und 5.11 hiervor) die Schulterpathologie rechts als überwiegend unfallkausal einstuften, würden sie dies als lediglich «möglich» erachten, zumal die in der Magnetresonanztomographie vom 27. März 2009 dargestellten Befunde weitgehend einem Degenerationsprozess entsprächen. Diese Ausführungen lassen sich unter Verweis auf II. E. 10.2.1 hiervor nachvollziehen. Es hätten gemäss den F.___-Gutachtern somit keine objektiven Befunde konstatiert werden können, die «überwiegend wahrscheinlich» mit den Ereignissen vom 3. März 2009 und 25. März 2010 in Zusammenhang stünden. Die Schulterpathologie rechts sei lediglich «möglicherweise partiell unfallkausal» (A.S. 231). Diesbezüglich sei vom Endzustand auszugehen, der mit medizinischen Massnahmen nicht wesentlich gebessert werden könne (A.S. 232). Die Kniepathologie rechts sei degenerativer Natur (A.S. 231). Die intraartikuläre Radiusfraktur rechts, welche aktuell den klinischen und funktionellen Befund immer noch wesentlich beeinflusse, habe sich die Beschwerdeführerin bei einem neuen Unfallereignis vom 30. September 2013 zugezogen.

 

10.4.2  Eingehend auf die Kausalitätsbeurteilung von Dr. C.___ in seinem orthopädischen Gutachten vom 21. September 2010 (vgl. II. E. 5.6 hiervor) ist festzuhalten, dass er seine Einschätzung, wonach die Beschwerdeführerin bis zum Ereignis vom 3. März 2009 von Seiten der rechten Schulter schmerz- und beschwerdefrei gewesen sei, im Wesentlichen auf die Beweisregel «post hoc ergo propter hoc» (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) stützt. Dies im Sinne der natürlichen Vermutung, Beschwerden müssten unfallbedingt sein, wenn eine vorbestehende Erkrankung der rechten Schulter bis zum Unfall schmerzfrei war. Dies ist unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, sofern der Unfall – wie vorliegend der Fall – keine strukturellen Läsionen an der rechten Schulter und namentlich keine Frakturen verursacht hat (SVR 2009 UV Nr. 13 S. 52 8C_590/2007 E. 7.2.4, mit Hinweis; Urteile des Bundesgerichts 8C_14/2013 vom 20. August 2013 E. 4, 8C_468/2014 vom 25. November 2014 E. 3.2).

In Bezug auf das rechte Knie konnte Dr. C.___ zum Zeitpunkt seines Gutachtens noch keine abschliessende Beurteilung vornehmen, da die traumatische Pathologie damals noch nicht geklärt war. Damit ist kein Widerspruch zur Beurteilung im F.___-Gutachten auszumachen.

 

10.4.3  In Bezug auf die Beurteilung der Kausalität im D.___-Gutachten (vgl. II. E. 5.11 hiervor) lässt sich ausführen, dass die D.___-Gutachter in Übereinstimmung mit den F.___-Gutachtern zum einen davon ausgehen, dass betreffend die Kniebeschwerden drei Monate nach dem Unfallereignis vom 25. März 2010, folglich Mitte Februar 2011, der Status quo ante erreicht sei und die weiteren Beschwerden am rechten Knie auf eine vorbestehende Gonarthrose zurückzuführen seien. Damit wird die entsprechende Einschätzung der F.___-Gutachter, wonach die Kniepathologie degenerativer Natur sei, gestützt.

Die weitere Einschätzung der F.___-Gutachter betreffend die rechte Schulter, wonach sich nach dem Unfall ein chronisches Schmerzsyndrom entwickelt habe mit Funktionseinschränkungen der rechten Schulter und der rechten Hand, entspricht weitgehend den Ausführungen der F.___-Gutachter. So halten sie fest, es seien multiple Schäden am Bewegungsapparat mit Auswirkungen auf den funktionellen Gesundheitszustand aufgetreten, die jedoch als unfallfremd zu qualifizieren seien. Dabei handle es sich um folgende Behinderungen bzw. funktionelle Einschränkungen: Einschränkungen in der Belastbarkeit der rechten Hand, der Greiffunktion und der Feinmotorik, aktuell könnten vermutlich nur Lasten bis etwa 2 kg mit der rechten Hand gehoben werden; Einschränkungen in der Belastbarkeit der rechten Schulter in Bezug auf Heben und Tragen von Gewichten über 5 kg bis Hüfthöhe sowie Arbeiten oberhalb der Schulterebene; Einschränkungen in der Belastbarkeit des Rückens: Repetitives Heben und Tragen auf 10 bis 15 kg beschränkt (was in der Tätigkeit als selbständige Pflegerin relevant sei); Einschränkungen in Bezug auf Besteigen von Leitern und Gehen in unebenem Gelände infolge der Knieproblematik; Einschränkungen bezüglich starker Belastung des linken Daumens. Beide Gutachten gehen somit von funktionellen Einschränkungen der gesundheitlichen Situation der Beschwerdeführerin aus. Folglich weichen die beiden Gutachten diesbezüglich nicht wesentlich voneinander ab. Aufgrund der in den Vorakten bereits im Jahr 2001 dokumentierten Schulterschmerzen (vgl. Ordner II, B.A. 6.2, S. 22), erweist sich die Beurteilung der F.___-Gutachter, wonach die Schulterpathologie weitgehend degenerativer Natur sei (A.S. 228), als schlüssig und nachvollziehbar.

 

10.5   Damit kann zusammenfassend festgehalten werden, dass die durch die Beschwerdeführerin beklagten gesundheitlichen Beschwerden gestützt auf das voll beweiswertige Gerichtsgutachten der F.___ vom 27. April 2015 nicht mit der hierfür erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit mit den beiden Unfallereignissen vom 3. März 2009 bzw. 25. März 2010 in Zusammenhang stehen. Die Unfallkausalität ist somit nicht gegeben.

 

11.       Der Vollständigkeit halber und aufgrund der durch die die Beschwerdeführerin im Rahmen des F.___-Gerichtsgutachtens geschilderten subjektiven Beschwerden betreffend die rechte Schulter und den rechten Arm (A.S. 211), die gemäss den F.___-Gutachtern keinem eigenständigen psychischen Krankheitsbild zuordenbar seien (vgl. II. E. 5.20 hiervor), ist die Adäquanz der durch die Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden in Bezug auf das Unfallereignis vom 3. März 2009 nachfolgend besonders zu prüfen:

 

11.1   Treten bei einem Unfall vorwiegend psychische und/oder organisch nicht hinreichend nachweisbare Beschwerden auf – wie vorliegend gegeben – und kann weder das Vorliegen des für ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule typischen, bunten Beschwerdebildes noch eine solche Verletzung oder ein ihr gleichgestellter Mechanismus wie ein Schädel-Hirntrauma bejaht werden, so ist die adäquate Kausalität nach der Rechtsprechung für psychische Fehlentwicklungen nach Unfällen zu prüfen (BGE 115 V 133). Nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] setzt die Annahme des Bestehens eines adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfallereignis und einer psychisch bedingten Erwerbsunfähigkeit grundsätzlich voraus, dass dem Unfallereignis eine massgebende Bedeutung für deren Entstehung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn es objektiv eine gewisse Schwere aufweist, d.h. ernsthaft ins Gewicht fällt. Andernfalls ist eine so weitreichende psychische Störung wie eine längerdauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zum Unfallereignis nicht mehr adäquat. Für eine psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit, die zum Unfallereignis in einem krassen Missverhältnis steht, hat die obligatorische Unfallversicherung nicht einzustehen (BGE 115 V 143 E. 7 S. 141 f. mit Hinweisen). Im zitierten Urteil hat das Bundesgericht eine Katalogisierung der Unfälle mit psychisch bedingten Folgeschäden vorgenommen. Danach wird grundsätzlich zwischen drei Gruppen unterschieden: Banale bzw. leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich. Bei den banalen Unfällen wie z.B. beim geringfügigen Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichteren Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen, kann der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel ohne weiteres ausgeschlossen werden. Dagegen ist er bei schweren Unfällen in der Regel zu bejahen. Der mittlere Bereich umfasst jene Unfälle, die weder der ersten noch der zweiten Gruppe zugeordnet werden können.

 

11.2   Der Geschehensablauf des Unfalls vom 3. März 2009 präsentiert sich gemäss vorliegender Aktenlage wie folgt: Die Beschwerdeführerin verfehlte beim Verlassen des Arbeitsplatzes im Treppenhaus einen Tritt und stürzte auf die rechte Schulter (Ordner I, B.A. 2.1 i.V.m. 3.2).

 

11.3   Aufgrund des augenfälligen Geschehensablaufs und der sich dabei entwickelnden Kräfte (vgl. SVR 2008 UV Nr. 8 S. 26 E. 5.3.1) sowie mit Blick auf die von der Rechtsprechung entwickelten Massstäbe (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_508/2008 vom 22. Oktober 2008 E. 5.2, 8C_623/2007 vom 22. August 2008 E. 7, U 587/06 vom 8. Februar 2008 E. 3.3.1 mit weiteren Hinweisen) hat dieser Unfall als leicht zu gelten. Von einem schweren oder einem mittelschweren Unfall im Sinne der Gerichtspraxis kann vorliegend nicht gesprochen werden. Das Bundesgericht hat dazu im Urteil vom 28. Februar 2005 (U 306/05 E. 3.2.2) exemplarisch Beispiele für Unfälle im mittleren Bereich im Grenzbereich zu den schweren Unfällen angeführt:

–     Reifenplatzer auf der Autobahn bei ca. 95 km/h mit anschliessendem Überschlagen des Fahrzeugs auf das Dach (unveröffentlichte E. 3.3.2 des Urteils BGE 129 V 323);

–     Überschlagen eines Fahrzeuges infolge Reifenplatzers mit Kontusionen an Thorax, Schultern und Halswirbelsäule der Versicherten (nicht veröffentlichtes Urteil G. vom 10. November 1992 [U 68/91]);

–     Herausschleudern eines Versicherten durch das Fenster eines Autos nach Fron-talzusammenstoss, wobei er mit dem Bein bis zur Hüfte im umgestürzten Wagen eingeklemmt blieb und sich eine Gehirnerschütterung, eine Kopfverletzung, einen Mittelhandbruch und Verletzungen in der Leistengegend zuzog (nicht veröffentlichtes Urteil B. vom 8. April 1991 [U 47/90]);

Bereits diese wenigen Beispiele aus der Praxis lassen deutlich werden, dass sich eine Einordnung des vorliegenden Unfallereignisses im Bereich der mittleren Unfälle nicht rechtfertigt.

 

11.4   Gemäss der bundesrichterlichen Rechtsprechung gelten als banale Unfälle z.B. geringfügiges Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und als leichter Unfall z.B. ein gewöhnlicher Sturz oder Ausrutschen. Dabei kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden. Ohne aufwendige Abklärungen im psychischen Bereich darf aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung, aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden, dass ein banaler bzw. leichter Unfall nicht geeignet ist, einen invalidisierenden psychischen Gesundheitsschaden zu verursachen. Hier mangelt es dem Unfallereignis offensichtlich an der erforderlichen Schwere, welche allgemein geeignet wäre, zu einer psychischen Fehlentwicklung beispielsweise in Form einer reaktiven Depression zu führen. Es ist eine Erfahrungstatsache, dass bei dieser Gruppe von Unfällen wegen der Geringfügigkeit des Unfallereignisses auch der psychische Bereich nur marginal tangiert wird. Treten entgegen jeder Voraussicht dennoch nennenswerte psychische Störungen auf, so sind diese mit Sicherheit auf unfallfremde Faktoren zurückzuführen wie z.B. die ungünstige konstitutionelle Prädisposition. Unter solchen Umständen ist der Unfall nur eine Schein- oder Gelegenheitsursache für die psychischen Störungen (BGE 115 V 133 E. 6.bb S. 141).

 

11.5   Es kann festgehalten werden, dass der Treppensturz vom 3. März 2009 als leichter Unfall einzustufen und daher der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der nicht hinreichend objektivierbaren Gesundheitsschädigung der Beschwerdeführerin an der rechten oberen Extremität zu verneinen ist.

 

12.     Mangels Bejahung des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs wird die Prüfung des Anspruchs auf eine Integritätsentschädigung (vgl. I. E. 2, Ziff. 1a hiervor) hinfällig. Es ist zusammenfassend festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht per 31. März 2012 eingestellt hat. Die Beschwerde ist somit abzuweisen und der Einspracheentscheid vom 27. September 2012 zu bestätigen.

 

13.     Nach der Rechtsprechung können die Kosten eines Privatgutachtens, auf das sich der Entscheid der Rechtsmittelinstanz stützt, im Rahmen der Parteientschädigung zurückerstattet werden (RKUV 2004 U 503 S. 187 E. 5.1).

 

13.1   Die Kosten eines vom Versicherten selbst veranlassten Privatgutachtens sind vom Versicherer zu übernehmen, wenn sich der medizinische Sachverhalt erst aufgrund des im kantonalen Beschwerdeverfahren beigebrachten Untersuchungsergebnisses schlüssig feststellen lässt und dem Versicherer insoweit eine Verletzung der ihm nach dem Untersuchungsgrundsatz obliegenden Pflicht zur rechtsgenüglichen Sachverhaltsabklärung vorzuwerfen ist. Dem allgemeinen Rechtsgrundsatz entsprechend, wonach eine Partei unabhängig von einem allfälligen Prozesserfolg die von ihr unnötigerweise verursachten oder verschuldeten Kosten selbst zu tragen hat, besteht ein Entschädigungsanspruch auch dann, wenn der Versicherer in der Sache selbst obsiegt (RKUV 2005 U 547 S. 222 E. 2.1 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts I 708/05 vom 31. Januar 2007 E. 7).

 

13.2   Aufgrund der Erwägungen in II. 10.2.2 hiervor und der vorliegenden Aktenlage wird deutlich, dass das Gutachten von Dr. med. E.___ vom 24. August 2012 (vgl. II. E. 5.14 hiervor) für den Entscheid in vorliegender Sache nicht ausschlaggebend war. Dies wird von der Beschwerdegegnerin denn auch ausdrücklich festgehalten (A.S. 5). Demnach sind die Honorarkosten von CHF 2'500.00 – entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin (vgl. I. E. 2 Ziff. 5 hiervor) – nicht von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen.

 

14.     Wie unter II. E. 8 hiervor dargelegt, war das von der Beschwerdegegnerin eingeholte Gutachten des D.___ vom 6. März 2012 (vgl. II. E. 5.11 hiervor) nicht beweiskräftig. Es bestanden zumindest geringe Zweifel an der Schlüssigkeit und Zuverlässigkeit des Gutachtens. So ging aus diesem nicht ohne weiteres hervor, auf welchen gesundheitlichen Einschränkungen die attestierte 100 %ige Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit als Betreuerin beruht und auch der festgestellte Status quo betreffend die rechten oberen Extremitäten liess sich nicht nachvollziehen. Die Beschwerdegegnerin wäre daher gemäss II. E. 3.1 hiervor gehalten gewesen, ergänzende Abklärungen vorzunehmen. Indem die Beschwerdegegnerin darauf verzichtete, hat sie den Untersuchungsgrundsatz verletzt, und das Gericht musste die Abklärungslücke durch ein Gerichtsgutachten schliessen. Die Beschwerdegegnerin hat daher die Kosten des Gerichtsgutachtens der F.___ vom 27. April 2015 in der Höhe von CHF 15'362.45 zu tragen.

 

15.     Da die Beschwerdeführerin nicht obsiegt, besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Der Umstand, dass ein Gerichtsgutachten eingeholt wurde, ändert daran nichts (Urteil des Bundesgerichts 8C_513/2012 vom 17. September 2012 E. 4.1 und 4.2, unlängst bestätigt durch die Urteile 8C_293/2016 vom 11. Juli 2016 E. 5 und 8C_194/2016 vom 14. Juni 2016 E. 4.2).

 

16.     Die Beschwerdeführerin steht ab Prozessbeginn im Genusse der unentgeltlichen Rechtspflege (vgl. I. E. 5 hiervor).

 

16.1   Soweit nichts anderes bestimmt ist, gilt über den Verweis in § 58 Abs. 1 Verwaltungsrechtspflegegesetz (VRG, SR 175.2) im Verfahren vor dem Versicherungsgericht seit dem 1. Januar 2011 die Schweizerische Zivilprozessordnung (ZPO, SR 272). Dies gilt auch für das vorliegende Verfahren, zumal dieses nach dem 1. Januar 2011 rechtshängig wurde. Somit richtet sich die für das Beschwerdeverfahren bewilligte unentgeltliche Rechtspflege nach Art. 117 ff. ZPO. In entsprechender Weise ist auch die neue, seit 15. Juli 2016 geltende Fassung des Gebührentarifs (GebT, BGS 615.11) massgeblich (vgl. dazu die gestützt auf § 24 Abs. 3 EG ZPO ergangene Weisung des Obergerichts vom 16. Dezember 2010 zur Handhabung der übergangsrechtlichen Bestimmungen, lit. b). Da der unterlegenen Beschwerdeführerin die unentgeltliche Verbeiständung gewährt wurde, ist ihr Rechtsbeistand direkt durch den Kanton Solothurn zu bezahlen (Art. 122 Abs. 1 lit. a ZPO). Zudem ist § 160 Abs. 3 n.F. GebT anwendbar, der bei anwaltlicher Vertretung als Stundenansatz einen solchen von CHF 180.00 vorsieht.

 

16.2   Rechtsanwalt Rémy Wyssmann, macht in seinen am 18. Januar 2016 eingereichten Kostennoten (A.S. 304 ff.) einen Kostenersatz von insgesamt CHF 12'408.25 geltend (A.S. 294, 296, 298). Dabei betragen die Auslagen total CHF 549.10 und der Zeitaufwand 43.76 Stunden. Dieser Aufwand ist im Quervergleich mit anderen Fällen ausserordentlich hoch. Er lässt sich teilweise durch den etwas ungewöhnlichen Ablauf erklären, indem nach einem doppelten Schriftenwechsel und der Durchführung einer öffentlichen Verhandlung noch ein Gerichtsgutachten eingeholt wurde, wobei sich die Begutachtung anschliessend wegen anderer gesundheitlicher Beeinträchtigungen verzögerte. Der ausserordentlich hohe Zeitaufwand ergab sich aber auch durch eine Prozessführung, welche über den zur Interessenwahrung gebotenen Rahmen deutlich hinausgeht. Dies gilt insbesondere für den Zeitraum bis 25. Mai 2013, für den insgesamt 25.60 Stunden geltend gemacht werden. Weiter ist zu berücksichtigen, dass in der Kostenaufstellung für den gesamten Zeitraum zahlreiche Positionen aufgeführt sind, welche als Kanzleiaufwand zu gelten haben, der im Stundenansatz eines Anwalts inbegriffen ist und daher nicht separat entschädigt wird (beispielsweise die 19 Kurzbriefe, die sechs Fristerstreckungsgesuche oder der Aufwand für die Kostennote). Die Verhandlung vom 19. November 2013, für die eine Stunde eingesetzt wurde, dauerte 40 Minuten (14.00 bis 14.40 Uhr; vgl. A.S. 144). Mit Blick auf die Komplexität des Falls und die eingangs erwähnten Erschwernisse, aber auch den Umstand, dass der Vertreter schon im Verwaltungsverfahren involviert war und damit auf entsprechende Vorarbeiten zurückgreifen konnte, kann ein Aufwand von 14 Stunden für die Beschwerde sowie weitere Rechtsschriften und Bemühungen bis zur Verhandlung vom 19. November 2013, 5 Stunden für die Verhandlung (inkl. Vorbesprechung, Vorbereitung sowie Hin- und Rückreise), 6 Stunden für die späteren Eingaben und sonstige Bemühungen sowie 3 Stunden für weitere «Klientenkontakte» während des gesamten Verfahrens, total somit 28 Stunden, als zur Interessenwahrung geboten bzw. zumindest vertretbar gelten.

Was die Auslagen von total CHF 549.10 anbelangt, so sind die 365 Kopien nur mit CHF 0.50 zu vergüten (§ 160 Abs. 5 GebT) und nicht mit CHF 1.00 wie in der Kostennote geltend gemacht. Damit reduzieren sich die Auslagen um CHF 182.00 auf CHF 367.10. Zudem ist die Kilometerentschädigung anstelle der geltend gemachten CHF 1.00 mit CHF 0.70 pro km zu vergüten (§ 160 Abs. 5 GebT i.V.m. § 157 Abs. 3 GebT und § 161 lit. a Gesamtarbeitsvertrag [GAV, BGS 126.3]). Damit betragen die Kosten für die Hin- und Rückreise anstelle der in der Kostennote ausgewiesenen CHF 45.40 neu CHF 31.78. Die Auslagen reduzieren sich somit auf gerundet CHF 353.50.

 

Bei einem Stundenansatz von CHF 180.00 und einem zu entschädigenden Aufwand von 28 Stunden ergibt sich ein Honorar von CHF 5'040.00. Unter Berücksichtigung der Auslagen von CHF 353.50 sowie der Mehrwertsteuer von 8 % ist die Entschädigung auf CHF 5'825.00 festzusetzen. Vorbehalten bleibt der Rückforderungsanspruch des Staates während zehn Jahren, wenn die Beschwerdeführerin A.___ zur Nachzahlung in der Lage ist (Art. 123 ZPO).

 

16.3   Vorbehalten bleibt auch der Nachzahlungsanspruch des unentgeltlichen Rechtsbeistandes im Umfang von CHF 1'512.00 (Differenz zum vollen Honorar von CHF 7'337.00), wenn die Beschwerdeführerin zur Nachzahlung in der Lage ist (§ 123 ZPO). Der Nachzahlungsanspruch wird praxisgemäss basierend auf den Stundenansatz von CHF 230.00 festgesetzt (vgl. § 160 Abs. 2 GebT), wenn wie vorliegend keine Honorarvereinbarung mit dem Klienten vorgelegt wird, in der ein höherer Ansatz vereinbart worden ist. Andernfalls wäre das rechtliche Gehör der Beschwerdeführerin, die sich zur Höhe des Stundenansatzes nicht äussern konnte, verletzt.

 

17.     Das Verfahren ist grundsätzlich kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG). Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass.

Demnach wird erkannt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Es besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

3.    Die Kostenforderung des unentgeltlichen Rechtsbeistands, Rechtsanwalt Rémy Wyssmann, wird auf CHF 5'825.00 (inkl. Auslagen und MwSt.) festgesetzt, zahlbar durch die Zentrale Gerichtskasse des Kantons Solothurn. Vorbehalten bleibt der Rückforderungsanspruch des Staates sowie der Nachzahlungsanspruch des unentgeltlichen Rechtsbeistandes im Umfang von CHF 1'512.00 (Differenz zum vollen Honorar), während zehn Jahren, wenn A.___ zur Nachzahlung in der Lage ist (Art. 123 ZPO).

4.    Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten des Gerichtsgutachtens der F.___ vom 27. April 2015 in der Höhe von CHF 15'362.45 zu bezahlen.

5.    Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

 

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

 

 

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn

Der Präsident                           Die Gerichtsschreiberin

Flückiger                                   Jäggi