{"Signatur": "SO_VSG_001", "Spider": "SO_Omni", "Sprache": "de", "Datum": "2013-01-30", "HTML": {"Datei": "SO_Omni/SO_VSG_001_VSBES-2011-229_2013-01-30.html", "URL": "https://gerichtsentscheide.so.ch/cgi-bin/nph-omniscgi.exe?OmnisPlatform=WINDOWS&WebServerUrl=&WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi.exe&OmnisLibrary=JURISWEB&OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&OmnisServer=7001&Parametername=WEB&Schema=JGWEB&Source=&Aufruf=getMarkupDocument&cSprache=DE&nF30_KEY=120240&W10_KEY=11060384&nTrefferzeile=31&Template=/simple/search_result_document.html", "Checksum": "b0674029fe69e9b30822bfca4d28e5f7"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["VSBES.2011.229"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Solothurn Versicherungsgericht 30.01.2013 VSBES.2011.229"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Soleure Versicherungsgericht 30.01.2013 VSBES.2011.229"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Soletta Versicherungsgericht 30.01.2013 VSBES.2011.229"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Solothurn Versicherungsgericht "}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Soleure Versicherungsgericht "}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Soletta Versicherungsgericht "}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Krankenversicherung KVG"}], "ScrapyJob": "446973/56/2692", "Zeit UTC": "19.03.2026 23:47:09", "Checksum": "14dc6fd87757b809475bd84c94ac7401", "Chunktext": "Auszug aus dem Entscheid Solothurn Versicherungsgericht 30.01.2013 VSBES.2011.229\nRegeste:\nKrankenversicherung KVG\n\n\nwenden sich für alle Behandlungen – ausser für Notfälle und bestimmte weitere,\nhier nicht interessierende Massnahmen – immer zuerst an ihren CareMed-Arzt\n(Ziff. 9.1 AVB CM). Werden Versicherte von ihrem CareMed-Arzt einem\nSpezialarzt zugewiesen und empfiehlt dieser eine weitergehende Behandlung oder\neinen operativen Eingriff, so sind die CareMed-Versicherten verpflichtet, ihren\nCareMed-Arzt darüber im Voraus zu informieren oder informieren zu lassen und\ndessen Einverständnis einzuholen (Ziff. 11 AVB CM).\n4.2 Gemäss Ziff. 6.1 ff. AVB CM ist die Beschwerdegegnerin berechtigt, CareMed-Versicherte bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen unter Einhaltung einer Frist von 30 Tagen auf das Ende eines Kalendermonats aus der CareMed-Hausarztversicherung auszuschliessen. Ein Ausschluss ist unter anderem möglich bei Verletzung der Pflichten für CareMed-Versicherte gemäss Art. 9 bis 15 AVB CM (Ziff. 6.2 lit. a AVB CM) sowie in Fällen, bei denen der CareMed-Arzt keinen oder nur geringen Einfluss auf die Behandlung nehmen kann (Ziff. 6.2 lit. e AVB CM). Der Ausschluss führt zum Wechsel in die Versicherungsform Obligatorische Krankenpflege (Ziff. 6.3 AVB CM). (…)\n6.1 Die Beschwerdegegnerin beruft sich weiter auf den Ausschlussgrund gemäss Ziff. 6.2 lit. e der AVB CM. Nach dieser Bestimmung ist der Ausschluss aus der CareMed möglich «in allen anderen Fällen, bei denen der CareMed-Arzt keinen oder nur geringen Einfluss auf die Behandlung nehmen kann». Diese Norm folgt im Sinne einer Generalklausel auf die Nennung konkreter Tatbestände in Ziff. 6.2 lit. b bis d AVB CM. Danach liegt ein Ausschlussgrund vor bei Aufenthalt in einem Pflegeheim oder einer Abteilung für chronisch Kranke eines Akutspitals (lit. b), bei langdauerndem Aufenthalt von mehr als drei Monaten in einem Akutspital, einer psychiatrischen Klinik oder einer Rehabilitationsklinik (lit. c) sowie bei Auslandaufenthalten von mehr als drei Monaten (lit. d).\n6.2 Die zitierten lit. b und c von Ziff. 6.2 der AVB CM führen dazu, dass Personen, welche eine längere stationäre Behandlung in Anspruch nehmen müssen, aus dem CareMed-Modell ausscheiden. Wird die Generalklausel von lit. e derselben Bestimmung im von der Beschwerdegegnerin postulierten Sinn ausgelegt, bleibt das Modell überdies auch sämtlichen Personen verschlossen, welche sich in einer länger dauernden ambulanten spezialärztlichen Behandlung befinden, und dies selbst dann, wenn sie durch den als Gatekeeper fungierenden Hausarzt an den Spezialarzt überwiesen wurden. Im Ergebnis führt diese Regelung, wenn der Interpretation der Beschwerdegegnerin gefolgt wird, zum Ausschluss aller Personen aus dem Hausarztmodell, die an einer chronischen Krankheit leiden, welche durch einen Spezialarzt behandelt werden muss.\n6.3 Das Hausarztmodell stützt sich auf\nArt. 41 Abs. 4 KVG. Es bildet einen Teil der mit dem Bundesgesetz\nüber die Krankenversicherung geregelten obligatorischen\nKrankenpflegeversicherung. In ihrer Eigenschaft als Durchführungsorgan der\nsozialen Krankenversicherung handelt die Beschwerdegegnerin als Trägerin\nöffentlicher Funktionen. Dementsprechend ist sie in ihrem Handeln an bestimmte\nGrundsätze gebunden. Ihre Versicherungsbedingungen dürfen allgemeinen\nverfassungs-, verwaltungs- oder sozialversicherungsrechtlichen Prinzipien nicht\nwidersprechen (BGE 113 V 212 E. 3b S. 215). Vor diesem Hintergrund\nerweckt die von der Beschwerdegegnerin vertretene Auslegung mit der daraus\nfolgenden Konsequenz Bedenken, dass das Hausarztmodell nur (relativ) gesunden\nPersonen offen stünde. Es erscheint als fraglich, ob sich eine derartige\nRegelung mit dem Diskriminierungsverbot gemäss Art. 8 Abs. 2\nBundesverfassung (BV, SR 101) vereinbaren liesse. Auch das gesetzliche Konzept\ndes Hausarztmodells basiert nicht auf einer Risikoselektion. Die mit dem Hausarztmodell\nangestrebten Kosteneinsparungen sollen nicht durch die Konzentration auf «gute\nRisiken» und den Ausschluss «kostenträchtiger» Versicherter, sondern durch die\nKoordination der Behandlungen sowie durch den Abschluss besonderer Verträge mit\neiner begrenzten Zahl von Leistungserbringern erreicht werden (E. 3.3\nhiervor). Der Bundesrat führte in seiner Botschaft zur in der Volksabstimmung\nvom 17. Juni 2012 verworfenen sogenannten Managed Care-Vorlage sogar aus, das\nSparpotenzial durch derartige Modelle sei bei Personen mit komplexen und/oder\nchronischen Krankheiten besonders hoch (BBl 2004 5599, 5606 oben). Die Frage\nnach der grundsätzlichen Zulässigkeit eines Ausschlusses chronisch kranker\nPersonen aus dem Hausarztmodell kann aber letztlich offen bleiben, denn es\nerscheint nicht nur mit Blick auf das Gebot der verfassungskonformen Auslegung\nund das dem Hausarztmodell zugrunde liegende Konzept, sondern auch – wiederum –\nunter dem Aspekt der Unklarheitsregel (E. 5.2 hiervor) als geboten, die\nwenig präzis formulierte Generalklausel gemäss Ziff. 6.2 lit. e\nAVB CM eng auszulegen. Ein Fall, in dem «der CareMed-Arzt keinen oder nur\ngeringen Einfluss auf die Behandlung nehmen kann», ist nicht bereits dann zu\nbejahen, wenn eine regelmässige spezialärztliche Behandlung erforderlich wird.\nIst eine Überweisung an einen Spezialarzt erfolgt, beschränkt sich die Funktion\ndes Hausarztes als «Gatekeeper» notwendigerweise auf die Überwachung und\nKoordination der Behandlung. Die Anwendung der Generalklausel kann daher nur\ndann in Frage kommen, wenn der Hausarzt auch diese Aufgabe nicht mehr sinnvoll\nwahrnehmen kann. Dagegen ist ein hinreichender Einfluss des\nCareMed-Arztes so lange zu bejahen, als dieser Kenntnis von den – durch ihn\nveranlassten – laufenden Behandlungen hat und damit in der Lage ist, sich bei\nden behandelnden Spezialärzten die erforderlichen Informationen zu beschaffen,\num nötigenfalls intervenieren zu können. Dies trifft hier zu, denn Dr. B.\nist sowohl über die psychiatrische Behandlung bei Dr. A. (die entsprechenden"}