Das Formular datiert vom 28. Mai 2004 und trägt die Unterschrift «A.___» (5.1.1./196). Es wurde A.___ am 6. Mai 2005 und an der heutigen Berufungsverhandlung vorgelegt. Sie hielt fest, die Unterschrift sei nicht von ihr, sie sei gefälscht. Sie könne sich nicht an dieses Formular erinnern und vom Schriftbild her, gehe sie davon aus, dass der Beschuldigte das Dokument unterschrieben habe.
Die Verteidigung stellte anlässlich der Berufungsverhandlung in Abrede, dass der Beschuldigte das Antragsformular unterzeichnet habe. Es bestehe lediglich die Vermutung der Privatberufungsklägerin A.___, wonach der Beschuldigte diese Unterschrift geleistet haben soll.