{"Signatur": "NE_TC_014", "Spider": "NE_Omni", "Sprache": "fr", "Datum": "2021-04-16", "HTML": {"Datei": "NE_Omni/NE_TC_014_TARB-2019-2_2021-04-16.html", "URL": "https://jurisprudence.ne.ch/scripts/omnisapi.dll?OmnisPlatform=WINDOWS&WebServerUrl=&WebServerScript=/scripts/omnisapi.dll&OmnisLibrary=JURISWEB&OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&OmnisServer=JURISWEB,7000&Parametername=NEWEB&Schema=NE_WEB&Source=&Aufruf=getMarkupDocument&cSprache=FRE&nF30_KEY=10903&W10_KEY=1984922&nTrefferzeile=274&Template=search_result_document.html", "Checksum": "ff3922b0c9cfe197166b973630720002"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["TARB.2019.2", "INT.2021.378"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM) 16.04.2021 TARB.2019.2 (INT.2021.378)"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Neuenburg  Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Neuchâtel  Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Prise en charge de prestations d’ergothérapie en faveur de personnes âgées."}], "ScrapyJob": "446973/55/2099", "Zeit UTC": "17.02.2026 23:52:28", "Checksum": "d681c45f530e7c7ce9186bcdfb4fbb64", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM) 16.04.2021 TARB.2019.2 (INT.2021.378)\nRegeste:\nPrise en charge de prestations d’ergothérapie en faveur de personnes âgées.\n\n\nCela étant, il convient de distinguer les séances d’ergothérapie, au cours desquelles sont exercés des actes quotidiens en lien avec des travaux ménagers, des prestations d’aide et soutien à domicile, telles que l’aide d’un tiers pour l’entretien du ménage ou du linge, qui ne sont pas couvertes par la LAMal. L’assistance apportée par le biais de l’ergothérapie vise ici au contraire à permettre l’exécution de telles tâches par soi-même, afin de garantir la plus grande indépendance possible, malgré l’existence d’affections somatiques.\nEn l’espèce, le fait d’avoir évalué la capacité de la patiente à être autonome dans son ménage, en procédant à une visite de son environnement et en proposant des moyens auxiliaires adaptés à ses atteintes physiques, ne saurait être considéré comme contraire à l’esprit de l’article 6 al. 1 let. a OPAS. Dans la mesure où il a été admis que le traitement ergothérapeutique prescrit par le médecin traitant pouvait améliorer les fonctions corporelles de l’assurée, notamment pour \" manger \", il paraît arbitraire d’en nier la justification pour l’exercice d’autres actes quotidiens, tout autant nécessaires si l’on cherche à permettre une gestion autonome à domicile. Par conséquent, il y a lieu de retenir que les prestations litigieuses doivent être prises en charge par la défenderesse, à hauteur des 156 francs réclamés (soldes des factures des 16.02.2018 et 27.04.2018), au même titre que le reste du traitement d’ergothérapie qu’elle a déjà couvert.\nPar surabondance de moyens, on relèvera encore que, quand bien même une visite de la buanderie était mentionnée dans le descriptif de la première séance d’ergothérapie (02.02.2018), cette visite ne constituait, conformément au courrier du 19 avril 2018, qu’une partie de l’évaluation globale qui avait été effectuée à cette occasion (tour complet des activités et des aménagements déjà mis en place) et que le refus complet de prise en charge de cette séance aurait quoi qu’il en soit été disproportionné.\nFinalement, on ajoutera encore, eu égard au grief formulé par la demanderesse, qu’aucune violation de la procédure de contrôle du traitement prévue par les directives annexées à la convention tarifaire n’a en l’espèce été démontrée et que le délai de dix jours convenu entre les parties signataires n’a au surplus pas force obligatoire pour le juge. Selon la mention manuscrite de la demanderesse, l’ordonnance d’ergothérapie du médecin traitant (datée du 11.02.2018) a été envoyée à l’assurance le 16 février 2018. Conformément au timbre apposé sur ce document, la défenderesse l’a reçu le 27 février 2018. Un questionnaire a été adressé au Dr A.________ en date du 28 février 2018 et la demanderesse en a été informée par courrier du même jour. Aucune date, d’envoi ou de réception, n’est établie par pièce et ni l’existence de ces documents, ni les dates alléguées n’ont été formellement contestées. Dans ces circonstances, au vu du complément d’informations requis, la prise en charge des prestations prescrites n’était pas garantie et la demanderesse ne saurait se prévaloir d’une acceptation tacite de couverture de la part de l’assurance.\nb) Concernant [patient 2], la défenderesse a refusé toute prise en charge des séances d’ergothérapie (trois séances) et des moyens auxiliaires facturés (planche de bain et canne quadripode), soit un montant total de 544.95 francs. A l’appui de sa motivation, l’assurance s’est référée aux indications du médecin traitant, le Dr C.________, soulignant que celui-ci avait fait mention d’une mise en place de moyens auxiliaires adaptés au domicile (douche, seuil, tapis) et non d’une amélioration des fonctions physiques du patient. Le litige consiste ainsi à déterminer si l’intervention de l’ergothérapeute entre ou non dans le champ des prestations visées par l’article 6 OPAS.\nAinsi que le relève la jurisprudence valaisanne précitée (cf. cons. 2b), il n’est pas toujours aisé, dans le cas d’assurés âgés, de distinguer une atteinte à la santé ayant valeur de maladie (qui nécessite un traitement médical) et un besoin de traitement ou de soins fondés sur des motifs sociaux, et dans ce contexte, l’existence d’une prescription médicale ne suffit pas à conclure à une maladie au sens de la loi. En outre, ainsi que le prévoient expressément les directives annexées à la convention tarifaire, une assistance peut être apportée aux personnes âgées par le biais de l’ergothérapie, sans ordonnance médicale et dans un autre but que le traitement d’une maladie. Il en résulte que les prestations d’ergothérapie fournies aux personnes âgées ne sont pas systématiquement à la charge de l’assurance-maladie et que l’élément décisif à cet égard consiste à déterminer si l’affection de base qui a donné lieu à la prescription fait ou non l’objet d’un examen ou d’un traitement médical.\nEn l’espèce, sur son ordonnance du 25 avril 2018, le Dr C.________ a indiqué, à titre de motif de traitement, un trouble de l’équilibre et un risque de chute. Dans le questionnaire rempli le 17 mai suivant, ce médecin a précisé les affections de son patient, en mentionnant des chutes à domicile liées à un trouble de la marche d’origine multifactorielle (arthrose, polyneuropathie des membres inférieurs, cachexie, trouble de l’équilibre, etc.). Attestant de précédentes chutes, heureusement sans gravité, le Dr C.________ a prescrit la mise en place de moyens auxiliaires adaptés au domicile (douche, seuil, tapis), visant à permettre une plus grande autonomie dans les actes de \" transfert \", toilette et habillage, et a mentionné que son patient avait également un traitement de physiothérapie."}