{"Signatur": "NE_TC_014", "Spider": "NE_Omni", "Sprache": "fr", "Datum": "2021-04-16", "HTML": {"Datei": "NE_Omni/NE_TC_014_TARB-2019-2_2021-04-16.html", "URL": "https://jurisprudence.ne.ch/scripts/omnisapi.dll?OmnisPlatform=WINDOWS&WebServerUrl=&WebServerScript=/scripts/omnisapi.dll&OmnisLibrary=JURISWEB&OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&OmnisServer=JURISWEB,7000&Parametername=NEWEB&Schema=NE_WEB&Source=&Aufruf=getMarkupDocument&cSprache=FRE&nF30_KEY=10903&W10_KEY=1984922&nTrefferzeile=274&Template=search_result_document.html", "Checksum": "ff3922b0c9cfe197166b973630720002"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["TARB.2019.2", "INT.2021.378"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM) 16.04.2021 TARB.2019.2 (INT.2021.378)"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Neuenburg  Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Neuchâtel  Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Prise en charge de prestations d’ergothérapie en faveur de personnes âgées."}], "ScrapyJob": "446973/55/2099", "Zeit UTC": "17.02.2026 23:52:28", "Checksum": "d681c45f530e7c7ce9186bcdfb4fbb64", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM) 16.04.2021 TARB.2019.2 (INT.2021.378)\nRegeste:\nPrise en charge de prestations d’ergothérapie en faveur de personnes âgées.\n\nconsidérés par la commission paritaire comme moyens auxiliaires\nergothérapeutiques, les appareils, attelles et machines qui sont remis par les\nergothérapeutes et\n- qui sont sélectionnés ou confectionnés spécialement et sont adaptés aux besoins spécifiques des patients\net/ou\n- dont l’apprentissage individuel en vue de leur utilisation requiert l’intervention d’un ergothérapeute.\nLes objets et appareils également utilisés habituellement par des personnes âgées en bonne santé (par ex. tapis de bain, barre d’appui de douche) et dont l’utilisation ne requiert aucune intervention d’un ergothérapeute ne sont donc pas considérés comme des moyens auxiliaires ergothérapeutiques.\nLes moyens auxiliaires ergothérapeutiques permettent d’atteindre le but du traitement et font partie intégrante des mesures ergothérapeutiques. Il s’agit d’autres moyens et appareils que ceux figurant sur la LiMA (liste des moyens et appareils annexée à l’OPAS ; cf. circulaire 57/2003 précitée, p. 2).\n3. En l’espèce, il convient de déterminer si les prestations litigieuses entrent ou non dans le cadre des prestations à charge de l’assurance-maladie obligatoire des soins, au sens de l’article 6 al. 1 let. a OPAS, respectivement si c’est à bon droit que la défenderesse a refusé de prendre ces prestations à sa charge.\na) Dans le cas de [patient 1], le traitement d’ergothérapie a été prescrit par un médecin, le Dr A.________, lequel a indiqué un diagnostic de \" trémor essentiel/polyarthralgies \". Il n’est pas contesté que l’affection ayant donné lieu à cette prescription entre dans la définition de maladie au sens de la loi. En outre, il n’est pas non plus remis en question qu’une partie au moins des prestations ergothérapeutiques fournies s’inscrivent dans le cadre de l’article 6 al. 1 OPAS et sont donc à charge de l’assurance-maladie. Atupri a en effet pris en charge une partie des séances d’ergothérapie (à raison de CHF 199.80 sur un montant total de CHF 355.80) et tous les moyens auxiliaires facturés (CHF 31.40 + CHF 153). Le litige se limite donc aux prestations que la défenderesse a refusé de couvrir (soit CHF 156).\nA l’appui de son refus, la défenderesse fait valoir que le traitement ergothérapeutique prodigué à [patient 1] a également porté sur des prestations en lien avec le ménage (instruction de moyens auxiliaires pour les travaux ménagers et visite de la buanderie notamment) et que de telles prestations sortent du cadre de l’article 6 OPAS. Sur les trois séances d’ergothérapie facturées (CHF 129.60 [02.02.2018] + CHF 123 [15.02.2018] + CHF 103.20 [09.03.2018]), la défenderesse a ainsi accepté de prendre à sa charge l’intégralité de la deuxième séance (CHF 123) et une partie de la troisième (à hauteur de CHF 76.80), en déduisant un montant de 26.40 francs correspondant à la moitié du temps facturé en présence de la patiente, et a refusé de couvrir la totalité de la première séance (CHF 129.60), ce qui laisse un montant de 156 francs (CHF 129.60 + CHF 26.40) aux frais de l’assurée.\nContrairement à ce que prétend la défenderesse, le terme d’\" actes ordinaires de la vie \" au sens de l’article 6 al. 1 let. a OPAS ne saurait se limiter aux six domaines décrits dans le cadre de la Circulaire sur l’invalidité et l’impotence dans l’assurance-invalidité (CIIAI), c’est-à-dire se vêtir/se dévêtir, se lever/s’asseoir/se coucher, manger, faire sa toilette, aller aux toilettes et se déplacer (cf. également ATF 127 V 94 cons. 3c en matière d’AI et les références citées). Il ressort en effet de la jurisprudence citée au considérant 2b ci-dessus (arrêt du TF du 16.06.2004 [K 126/02] cons. 3) que le Tribunal fédéral envisage le recours à des séances d’ergothérapie en lien avec divers actes ordinaires de la vie, dont celui d’\" écrire \", qui n’est pas prévu dans les six domaines envisagés sous l’angle de l’assurance-invalidité. Le fait d’instruire ou d’entraîner une patiente dans le domaine des travaux ménagers, afin de permettre une autonomie dans ces actes de la vie quotidienne, n’est ainsi pas d’emblée exclu du champ des prestations visées par cette disposition.\nDe même, les \" actes ordinaires de la vie \" visés par l’article 6 al. 1 let. a OPAS ne sauraient être assimilés aux \" actes élémentaires de la vie quotidienne \" de l’article 9 LPGA. Alors qu’au sens de cette dernière disposition, qui définit l’impotence, les actes élémentaires de la vie quotidienne couvrent les six domaines précités et ne comprennent ni les actes inhérents à l’exercice d’une profession ou à l’accomplissement d’activités équivalentes (études, vie en communauté, tenue du ménage proprement dite), ni les activités liées à la réadaptation professionnelle (assistance pour se rendre au travail) (Perrenoud in Commentaire romand de la loi sur la partie générale des assurances sociales, 2018, n. 21s ad art. 9 LPGA), le Tribunal fédéral place les prestations d’ergothérapie dans une conception plus large puisqu’il envisage que de telles mesures peuvent avoir pour but de permettre à leur bénéficiaire d’acquérir de l’indépendance non seulement dans sa vie quotidienne mais également dans sa profession (arrêt du Tribunal fédéral du 16.06.2004 [K 126/02] cons. 3 et les références citées). Le fait que sous l’angle de l’impotence - qui au surplus diffère d’une intervention ergothérapeutique sur d’autres points encore (l’impotence n’est pas nécessairement liée à une atteinte à la santé d’origine pathologique et répond à un besoin durable d’aide ou de surveillance, cf. Perrenoud, op. cit., n. 7 et 18 ad art. 9 LPGA) - la tenue du ménage ne soit pas couverte ne peut ainsi justifier une telle restriction dans l’application de l’article 6 al. 1 let. a OPAS."}