{"Signatur": "NE_TC_014", "Spider": "NE_Omni", "Sprache": "fr", "Datum": "2021-04-16", "HTML": {"Datei": "NE_Omni/NE_TC_014_TARB-2019-2_2021-04-16.html", "URL": "https://jurisprudence.ne.ch/scripts/omnisapi.dll?OmnisPlatform=WINDOWS&WebServerUrl=&WebServerScript=/scripts/omnisapi.dll&OmnisLibrary=JURISWEB&OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&OmnisServer=JURISWEB,7000&Parametername=NEWEB&Schema=NE_WEB&Source=&Aufruf=getMarkupDocument&cSprache=FRE&nF30_KEY=10903&W10_KEY=1984922&nTrefferzeile=274&Template=search_result_document.html", "Checksum": "ff3922b0c9cfe197166b973630720002"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["TARB.2019.2", "INT.2021.378"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM) 16.04.2021 TARB.2019.2 (INT.2021.378)"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Neuenburg  Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Neuchâtel  Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Prise en charge de prestations d’ergothérapie en faveur de personnes âgées."}], "ScrapyJob": "446973/55/2099", "Zeit UTC": "17.02.2026 23:52:28", "Checksum": "d681c45f530e7c7ce9186bcdfb4fbb64", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM) 16.04.2021 TARB.2019.2 (INT.2021.378)\nRegeste:\nPrise en charge de prestations d’ergothérapie en faveur de personnes âgées.\n\n\nAux termes de l’ancien article 2 al. 1 LAMal (remplacé au 01.01.2003 par l’art. 3 al. 1 LPGA de teneur équivalente), on entend par maladie, toute atteinte à la santé physique ou mentale qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. Il n’est pas toujours aisé de déterminer si une atteinte à la santé nécessite un traitement médical et si elle a valeur de maladie, notamment lorsque l’assuré n’est pas malade au sens de la loi mais nécessite des soins ou un traitement pour des motifs sociaux (par ex. dans le cas d’assurés âgés ou vivant seuls nécessitant une surveillance médicale ou para-médicale). Le seul fait qu’un médecin prescrive un traitement d’ergothérapie ne signifie pas encore que l’on soit en présence d’une maladie au sens de la loi. Est décisif, à cet égard, le fait de savoir si l’affection de base qui a donné lieu à la prescription d’une ergothérapie fait l’objet d’un examen médical et/ou est traitée médicalement ou non (arrêt du Tribunal cantonal du Valais du 14.10.2002, RVJ 2004 p. 94 cons. 1b et les références citées).\nc) Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix (art. 43 al. 1 LAMal). Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente (art. 43 al. 4 LAMal). Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art.43 al. 6 LAMal). Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part (art. 46 al. 1 LAMal).\nL’Association suisse des ergothérapeutes (ASE) et la Croix-Rouge suisse (CRS), d’une part, et Santésuisse, d’autre part, ont conclu une convention qui règle l’indemnisation des prestations ergothérapeutiques selon l’article 6 OPAS. Cette convention, entrée en vigueur au 1er janvier 2005, est applicable sur tout le territoire de la Suisse et a été approuvée par le Conseil fédéral (art. 46 al. 4 LAMal).\nLe paragraphe 5 de cette convention (\" Avis de traitement \") prévoit que l’ergothérapeute annonce à l’assureur-maladie le début ou la continuation du traitement conformément à la procédure fixée sous le paragraphe \" Contrôle du traitement \". Dans les 10 jours ouvrables après réception du formulaire d’ordonnance, l’assureur-maladie doit informer le médecin traitant et l’ergothérapeute au cas où il ne serait pas tenu à prestations pour le traitement du patient concerné. L’assureur-maladie prend en charge les prestations fournies après l’expiration de ce délai de 10 jours jusqu’à la date de communication de son refus. Selon le paragraphe 6 (\" Contrôle du traitement \"), en cas de traitements non urgents, planifiés, l’ergothérapeute annonce à l’assureur-maladie concerné le traitement des patients qui lui ont été envoyés par le médecin, au moyen de l’ordonnance médicale (§6.1, let. b) ; sans annonce préalable à l’assureur-maladie, l’ergothérapeute peut procéder à des investigations ordonnées par le médecin ou à un constat ergothérapeutique (au maximum 2 séances). Le formulaire d’ordonnance doit être envoyé à l’assureur-maladie avec la facture correspondant à ces investigations (§6.1, let. c).\nSelon les directives relatives à la convention tarifaire d’ergothérapie (qui font partie intégrante de la convention, cf. §1 de la convention), l’ergothérapeute annonce à l’assureur-maladie compétent le traitement des patients qui lui ont été envoyés par le médecin, au moyen du formulaire d’ordonnance médicale convenu par les partenaires tarifaires (§1.1 des directives). Les assureurs-maladie doivent prendre à leur charge les frais de traitement d’ergothérapie en cas d’affections somatiques (au sens de l’article 6 al. 1 let. a OPAS) lorsque le traitement vise à améliorer les fonctions corporelles (motrices, sensorielles ou cognitives), et qu’ainsi, la maladie ou ses conséquences directes (par ex. douleurs, états d’anxiété, apathie, limitation des mouvements, difficultés de concentration et troubles de la mémoire) peuvent être atténuées et l’autonomie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie s’en trouver améliorée. L’ergothérapie pratiquée sans ordonnance médicale, dans un autre but que le traitement d’une maladie, ne constitue pas une prestation obligatoire des assureurs-maladie (mesures de réadaptation professionnelle de l’AI, assistance des personnes âgées), pas plus que les mesures médicales de l’AI et le traitement d’infirmités congénitales de l’AI (§2.1 des directives).\nConformément\nau tarif annexé à la convention tarifaire, l’ergothérapeute / l’organisation\nd’ergothérapie est en droit de remettre aux patients, sans demander de garantie\nde prise en charge spécifique, des attelles et moyens auxiliaires\nd’ergothérapie permettant d’atteindre le but du traitement, jusqu’à concurrence\nde 250 francs par patient et par année (prix coûtant de la marchandise vendue,\nc.-à-d. y compris les frais d’acquisition et d’entreposage). La facture est à\ndétailler. Pour les attelles et les moyens auxiliaires coûtant plus de 250\nfrancs par patient, une garantie de prise en charge doit être demandée à\nl’assureur maladie compétent avant la remise du matériel. La prise en charge\ndes moyens auxiliaires ergothérapeutiques a en outre été précisée par la\ncirculaire 57/2003 de Santésuisse (https://www.ergosenior.ch/uploads/p9qf28G9/Priseenchargedes\nmoyensauxilairesparlesassureursmaladie.pdf). Selon cette circulaire, sont\n"}