{"Signatur": "NE_TC_014", "Spider": "NE_Omni", "Sprache": "fr", "Datum": "2021-04-16", "HTML": {"Datei": "NE_Omni/NE_TC_014_TARB-2019-2_2021-04-16.html", "URL": "https://jurisprudence.ne.ch/scripts/omnisapi.dll?OmnisPlatform=WINDOWS&WebServerUrl=&WebServerScript=/scripts/omnisapi.dll&OmnisLibrary=JURISWEB&OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&OmnisServer=JURISWEB,7000&Parametername=NEWEB&Schema=NE_WEB&Source=&Aufruf=getMarkupDocument&cSprache=FRE&nF30_KEY=10903&W10_KEY=1984922&nTrefferzeile=274&Template=search_result_document.html", "Checksum": "ff3922b0c9cfe197166b973630720002"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["TARB.2019.2", "INT.2021.378"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM) 16.04.2021 TARB.2019.2 (INT.2021.378)"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Neuenburg  Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Neuchâtel  Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Prise en charge de prestations d’ergothérapie en faveur de personnes âgées."}], "ScrapyJob": "446973/55/2099", "Zeit UTC": "17.02.2026 23:52:28", "Checksum": "d681c45f530e7c7ce9186bcdfb4fbb64", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM) 16.04.2021 TARB.2019.2 (INT.2021.378)\nRegeste:\nPrise en charge de prestations d’ergothérapie en faveur de personnes âgées.\n\n\nS’agissant de l’intervention auprès de [patient 2] (procédure \" E-2018-04 \"), la CP a estimé qu’il s’agissait d’une mesure de formation et d’entraînement devant permettre au patient de retrouver son autonomie et que ce cas ne relevait pas de la prévention primaire. Considérant que dite prestation était obligatoirement prise en charge selon la convention tarifaire et l’article 6 OPAS, la CP a conclu que la facture du cabinet d’ergothérapie devait faire l’objet d’une prise en charge totale par Atupri.\nEn date du 7 février 2019, la CP a informé X.________ qu’Atupri refusait les deux propositions de conciliation.\nB. Par requête du 7 mars 2019, X.________ saisit le Tribunal arbitral d’une demande dirigée contre Atupri, prenant les conclusions suivantes, sous suite de frais et dépens :\n\"I. Condamner Atupri Gesundheitsversicherung à payer, en faveur de X.________ cabinet d’ergothérapie, la somme de CHF 156.- et intérêt moratoire à 5 % à compter du 16 février 2018 pour les prestations fournies à l’assuré [patient 1].\nII. Condamner Atupri Gesundheitsversicherung à payer, en faveur de X.________ cabinet d’ergothérapie, la somme de CHF 544.95 et intérêt moratoire à 5% à compter du 17 mai 2018 pour les prestations fournies à l’assuré [patient 2].\"\nEn résumé, elle fait valoir que les deux patients concernés en l’espèce sont âgés et souffrent de déficits fonctionnels graves liés à des atteintes somatiques. Elle estime que les séances d’ergothérapie qui leur ont été prescrites avaient pour but d’améliorer les fonctions atteintes et de garantir une autonomie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie, de sorte que ses prestations, qui sont conformes à l’article 6 OPAS, doivent être prises en charge par l’assurance.\nC. Dans sa réponse du 8 avril 2019, Atupri conclut au rejet de la demande, sous suite de frais et dépens à la charge de la demanderesse.\nD. Dans sa réplique du 14 juin 2019, la demanderesse confirme ses conclusions et dépose un document daté du 10 juin 2019, dans lequel elle décrit les prestations relevant de l’ergothérapie, de manière générale et en lien avec les deux interventions litigieuses. Dans sa duplique du 5 juillet 2019, Atupri confirme sa position et se prononce sur le descriptif de prestations déposé avec la réplique.\nC O N S I D E R A N T\nen droit\n1. Conformément à l’Accord sur la commission paritaire entre l’Association suisse des ergothérapeutes (ASE) et la Croix-Rouge suisse (CRS) d’une part, et Santésuisse d’autre part, si une des parties rejette la proposition de conciliation, le tribunal arbitral compétent peut être saisi (ch. 6). En l’espèce, les deux propositions de conciliation formulées par la CP, favorables à la demanderesse, ont été refusées par la défenderesse. Cela étant, il appartenait bien à X.________ de saisir le tribunal arbitral pour faire valoir ses droits, l’assurance Atupri n’ayant, conformément à la jurisprudence, pas d’intérêt pour agir en constatation de droit négative, c’est-à-dire à faire constater qu’elle ne devait pas rembourser les factures litigieuses (ATF 132 V 18 cons. 2 et les références citées).\nLe litige, qui oppose un assureur et un fournisseur de prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie, au sens de l'article 89 al. 1 LAMal, est de la compétence du Tribunal arbitral du canton de Neuchâtel, du fait qu’il concerne une ergothérapeute installée dans le canton (art. 89 al. 2 LAMal).\nDéposée dans les formes légales, la demande est recevable.\n2. a) L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin (art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal). Sont notamment admises en tant que personnes prodiguant des soins sur prescription médicale les ergothérapeutes qui exercent à titre indépendant et à leur compte (art. 46 al. 1 let. b OAMal).\nD’après l’article 6 al. 1 let. a OPAS, les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les organisations d’ergothérapie, au sens des articles 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en charge dans la mesure où elles procurent à l’assuré, en cas d’affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l’autonomie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie.\nb) Selon la jurisprudence, le traitement d’un trouble moteur peut justifier le recours à des séances d’ergothérapie, au cours desquelles sont exercés divers actes ordinaires de la vie, tels que manger, faire sa toilette, s’habiller, écrire, ou les relations avec autrui. Lorsqu’elles s’inscrivent dans le cadre de la réinsertion d’un patient victime d’une grave atteinte à la santé d’origine maladie, voire accidentelle, ces mesures incombent à l’assurance-maladie et ont pour but de permettre à leur bénéficiaire d’acquérir la plus grande indépendance possible dans sa vie quotidienne et dans sa profession. L’ergothérapie, qui procède avant tout du domaine pédagogique, n’entre que de façon restrictive dans le champ d’application de l’article 6 al. 1 let. a OPAS pour traiter un problème de développement de moindre importance (arrêt du TF du 16.06.2004 [K 126/02] cons. 3 et les références citées)."}