{"Signatur": "NE_TC_014", "Spider": "NE_Omni", "Sprache": "fr", "Datum": "2023-08-23", "HTML": {"Datei": "NE_Omni/NE_TC_014_TARB-2019-1_2023-08-23.html", "URL": "https://jurisprudence.ne.ch/scripts/omnisapi.dll?OmnisPlatform=WINDOWS&WebServerUrl=&WebServerScript=/scripts/omnisapi.dll&OmnisLibrary=JURISWEB&OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&OmnisServer=JURISWEB,7000&Parametername=NEWEB&Schema=NE_WEB&Source=&Aufruf=getMarkupDocument&cSprache=FRE&nF30_KEY=12197&W10_KEY=1984906&nTrefferzeile=187&Template=search_result_document.html", "Checksum": "ed9393e58dbb6e4ae33835a729440672"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["TARB.2019.1", "INT.2023.436"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM) 23.08.2023 TARB.2019.1 (INT.2023.436)"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Neuenburg  Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Neuchâtel  Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral. 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Le remboursement du traitement n’est à cet égard pas suffisant (cons. 8b/bb ci-dessus). Les parties s’accordent sur le montant à prendre en compte (CHF 6'066.30 francs), qui peut être retenu.\nP. 18 : Atupri a approuvé la poursuite du traitement le 18 septembre 2014 (85 minutes par semaine, jusqu’au 15.08.2015) et le 12 novembre 2015 (sans conditions). Aucun traitement n’a toutefois été facturé à cet assureur en 2016. Les factures produites par la défenderesse concernant l’assuré no 2xxxxxx sont soit adressées à Concordia (la facture porte sur des prestations 2018) ou à des tiers. Celle-ci échoue ainsi à démontrer l’existence d’un montant à prendre en considération pour ce patient.\nP. 19 : : Assura a accepté la poursuite du traitement par courrier du 29 mars 2016, pour une durée d’un an. L’assureur a ainsi ratifié le traitement mené jusqu’ici. Toutes les séances 2016 peuvent être déduites du montant à rembourser. Assura se limite à prendre en compte les factures dès mars 2016, ce qui n’est pas admissible pour les motifs qui précèdent. Selon les factures produites par la défenderesse, le Tribunal arbitral arrive à un montant de 3'967.98 francs pour les prestations pertinentes 2016 (position 02.0070 exclue).\nP. 20 : Bien qu’une demande d’Assura figure au dossier (lettre du 02.05.2016), à laquelle la défenderesse a répondu (lettre du 11.05.2016), il n’y a pas de confirmation expresse de l’assureur. Pour les raisons exposées ci-dessus, le paiement des factures envoyées par la défenderesse ne vaut pas accord implicite de l’économicité. Aucun montant ne sera ainsi retenu concernant ce patient.\nP. 21 : La défenderesse produit une confirmation de prise en charge par le Groupe Mutuel le 8 août 2017. La patiente portait alors le numéro d’assurée 3xxxxxxxx. Les factures 2016 ne comprenant pas ce numéro d’assuré ne sont pas prises en compte. Par ailleurs, le document produit par la défenderesse ne permet pas de se convaincre que la patiente était assurée en 2016 auprès du Groupe Mutuel. Une facture envoyée en 2016 au Groupe Mutuel concerne un assuré portant un autre numéro (no 1xxxxxxx), qui semble similaire à celui que la patiente avait auprès d’Assura. Les factures suivantes adressées au Groupe Mutuel dès octobre 2016 portent bien le numéro 3xxxxxxxx, mais ce chiffre a été ajouté de manière manuscrite. Cet ajout n’a pas une force probante suffisante. Enfin, le numéro AVS étant caviardé sur les factures adressées au Groupe Mutuel, il n’est pas possible non plus de faire un recoupement pas ce biais. Au regard des documents produits par la défenderesse, tout porte à croire que la patiente était assurée auprès d’Assura en 2016, étant précisé que le changement d’assureur en cours d’année civile n’est possible qu’à des conditions restrictives (art. 7 al. 1 LAMal, art. 94 al. 2 et 100 al. 3 OAMal). La défenderesse échoue ainsi à démontrer l’existence d’un montant à prendre en considération pour cette patiente.\nP. 22 : CSS Assurance a donné son accord express à la poursuite du traitement le 28 février 2017, à raison d’une thérapie par semaine. Il était l’assureur en 2016, de sorte que les séances 2016 peuvent être déduites du montant à rembourser, conformément aux principes dégagés ci-dessus (cons. 9b/bb), à concurrence des conditions précitées. Selon les factures versées par la défenderesse, le montant s’élève à 2'755.96 francs (position 02.0070 exclue).\nP. 23 : Assura a accepté la poursuite du traitement par courrier du 26 juillet 2016, pour une durée d’un an. L’assureur a ainsi ratifié le traitement mené jusqu’ici. Toutes les séances 2016 peuvent être déduites du montant à rembourser. Assura arrive à un montant de 10'317.83 francs, supérieur à celui calculé par la défenderesse. Pour les mêmes raisons que pour le patient no 8, il n’y a pas lieu de déduire de cette somme 1'182.81 francs, comme préconisé par l’assureur.\nP. 24 : Assura a accepté la poursuite du traitement par courrier du 16 juin 2016, pour une durée de 2 ans. L’assureur a ainsi ratifié le traitement mené jusqu’ici. Toutes les séances 2016 peuvent être déduites du montant à rembourser. Les parties s’accordent sur le montant à prendre en compte (CHF 4'422.25 francs), qui peut être retenu.\nP. 25 : Le Groupe Mutuel a accepté de prendre en charge la poursuite du traitement par courrier du 7 novembre 2017. Il était l’assureur en 2016. Il a ainsi ratifié le traitement mené jusqu’ici. Toutes les séances 2016 peuvent être déduites du montant à rembourser. L’assureur, à l’instar du Tribunal arbitral, arrive à un montant de 5'055.25 francs. La somme calculée par la défenderesse (CHF 5'085.04) prend à tort en compte une facture adressée à l’Office de l’assurance invalidité.\nc/bb) Le total des prestations s’élève ainsi à 117’283.21 francs, arrondi à 117'283.20 francs, qu’il convient de déduire de la somme à restituer.\n10. a) Compte tenu de l'année ici en cause (2016), la méthode ANOVA n’est pas applicable, de sorte que les griefs de la défenderesse au sujet de cette méthode n’ont pas à être examinés (cons. 4b ci-dessus). Il convient de se référer aux statistiques RSS. L’indice de la défenderesse était de 231. Cela conduit au calcul suivant."}