{"Signatur": "NE_TC_014", "Spider": "NE_Omni", "Sprache": "fr", "Datum": "2023-08-23", "HTML": {"Datei": "NE_Omni/NE_TC_014_TARB-2019-1_2023-08-23.html", "URL": "https://jurisprudence.ne.ch/scripts/omnisapi.dll?OmnisPlatform=WINDOWS&WebServerUrl=&WebServerScript=/scripts/omnisapi.dll&OmnisLibrary=JURISWEB&OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&OmnisServer=JURISWEB,7000&Parametername=NEWEB&Schema=NE_WEB&Source=&Aufruf=getMarkupDocument&cSprache=FRE&nF30_KEY=12197&W10_KEY=1984906&nTrefferzeile=187&Template=search_result_document.html", "Checksum": "ed9393e58dbb6e4ae33835a729440672"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["TARB.2019.1", "INT.2023.436"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM) 23.08.2023 TARB.2019.1 (INT.2023.436)"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Neuenburg  Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Neuchâtel  Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral. Polypragmasie. Conséquence en cas d’accord des assureurs à la poursuite du traitement au-delà de la 40ème séance."}], "ScrapyJob": "446973/55/2099", "Zeit UTC": "17.02.2026 22:56:13", "Checksum": "6d941d730338ec49406636bd4b9ec5b0", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM) 23.08.2023 TARB.2019.1 (INT.2023.436)\nRegeste:\nTribunal arbitral. Polypragmasie. Conséquence en cas d’accord des assureurs à la poursuite du traitement au-delà de la 40ème séance.\n\n\nb/aa) Les demanderesses relèvent que 8 patients (P. 1, 3, 4, 5, 9, 10, 14 et 18) ont obtenu des autorisations explicites et 8 autres des garanties partielles, soit des autorisations de poursuite du traitement qu’en cours d’année 2016 (P. 2, 7, 8, 10 [recte :12], 17, 19, 23 et 24). Elles considèrent que l’octroi de telles garanties ne constitue pas un blanc-seing permettant de justifier une pratique relevant de la polypragmasie. Elles évoquent par ailleurs certaines particularités concernant les patients 6, 18, 20, 21 et 22, sur lesquelles il sera revenu en tant que besoin ci-après. La défenderesse fait au contraire valoir qu’elle a adopté les mêmes critères d’efficacité et d’économicité pour tous ses patients et en déduit qu’il conviendrait d’admettre le respect des conditions de l’article 56 LAMal pour toute sa patientèle.\nb/bb) En raison des principes dégagés ci-dessus, il convient d’exclure du montant soumis à restitution uniquement les traitements approuvés spécifiquement par les assureurs. Selon les pièces produites par la défenderesse concernant ces 25 patients, celle-ci a pour l’essentiel facturé aux assureurs des séances de thérapie individuelle (02.0020) ou familiale (02.0040), des consultations téléphoniques (02.0060), ainsi que la prestation médicale en l’absence du patient (02.0070 ou 02.0071). D’autres positions ont été facturées de manière très marginales (premier rapport médical à l’AI, sur formulaire, première période de 10 min, no 00.2230, rapport médical sur formulaire assurance-maladie, AA, AM/rapport intermédiaire/feuille annexe sur formulaire AI, no 00.2205, etc.).\nLes dispositions topiques de l'OPAS ne mentionnent pas de quelconque lien temporel avec l'année civile. Ainsi, sous réserve de limites temporelles ou chiffrées imposées par les assureurs, telles un délai ou un nombre maximum de séances à observer, le médecin n'est pas tenu, chaque année, de redemander une garantie de prise en charge. Par ailleurs, le Tribunal de céans considère que si l’assureur a expressément approuvé la poursuite du traitement d’un patient, il reconnaît indirectement la pertinence et donc l’économicité du traitement qui a précédé concernant ce patient, puisque les approbations (expresses) ne représentent pas seulement des garanties de remboursement des coûts, mais comprennent également la confirmation du caractère économique du traitement correspondant (cons. 9a ci-dessus), ce qui implique nécessairement l’examen de la pertinence des séances qui ont précédé l’accord. Il faut toutefois apporter la réserve suivante. Le fait que les assureurs aient presté pour certains traitements de psychothérapie, allant au-delà de 40 séances mais non expressément autorisés, ne permet pas de reconnaître un accord implicite au sens de l'article 3b OPAS valant traitement économique pour l’ensemble des prestations. En adoptant un raisonnement contraire, la défenderesse perd de vue qu'il y a lieu d'opérer une différence entre le contrôle de la facturation et le contrôle de l'économicité. Dans le cas du contrôle des factures, il s'agit avant tout de vérifier la conformité des positions individuelles figurant sur les notes d'honoraires avec les différents tarifs ainsi qu'avec les exigences légales spécifiques à certaines thérapies. La question qui peut par exemple se poser dans ce contexte est celle de savoir si les services facturés ont bien été fournis et, le cas échéant, s'il y a eu facturation frauduleuse (cf. arrêt du TF du 16.06.2004 [K 124/03] cons. 6.1.2). Or, si un cas de polypragmasie peut être réalisé lorsque le médecin facture des montants qui excèdent ceux de traitements plus économiques qu'il aurait pu dispenser, ou que des positions tarifaires sont cumulées de façon prohibée, le contrôle de la facturation ne vaut pas encore celui de l'économicité (arrêts du TF du 17.11.2016 [9C_21/2016] cons. 6.2, du 23.11.2004 [K 116/03] cons. 4.2). Si l'on devait admettre qu'à chaque fois qu'un assureur honore une facture d'un médecin, il en reconnaît indirectement la nécessité et surtout l'économicité, la ratio legis de l'article 56 LAMal serait vidée de sa substance et la procédure en matière de polypragmasie n'aurait pas lieu d'être. Ainsi, un remboursement de prestations par une caisse-maladie ne saurait de manière générale et à lui seul dédouaner le médecin de ses obligations de limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (arrêt du TF du 20.06.2023 [9C_485/2022], cons. 6.4 et les références). Enfin, il importe peu que la défenderesse n'ait pas de sa propre initiative abordé les assureurs concernés pour leur demander une garantie de prise en charge; seul est en effet déterminant l'accord express donné ou non, ensuite, par les demanderesses pour les traitements en question."}