{"Signatur": "NE_TC_014", "Spider": "NE_Omni", "Sprache": "fr", "Datum": "2022-09-15", "HTML": {"Datei": "NE_Omni/NE_TC_014_TARB-2017-1_2022-09-15.html", "URL": "https://jurisprudence.ne.ch/scripts/omnisapi.dll?OmnisPlatform=WINDOWS&WebServerUrl=&WebServerScript=/scripts/omnisapi.dll&OmnisLibrary=JURISWEB&OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&OmnisServer=JURISWEB,7000&Parametername=NEWEB&Schema=NE_WEB&Source=&Aufruf=getMarkupDocument&cSprache=FRE&nF30_KEY=12095&W10_KEY=1984921&nTrefferzeile=149&Template=search_result_document.html", "Checksum": "0714fa96c25a6002cf208922ca202837"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["TARB.2017.1", "INT.2023.334"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM) 15.09.2022 TARB.2017.1 (INT.2023.334)"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Neuenburg  Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Neuchâtel  Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Tribunal arbitral de l'assurance-maladie. 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Méthode pour le contrôle du caractère économique des prestations en relation avec la restitution des honoraires en raison d'une pratique non économique.\n\n\nSi cet équipement, lequel est donc responsable d’environ un tiers des coûts directs, constitue dès lors bien une particularité du cabinet dans le cadre de l’application de la comparaison des coûts moyens puisqu’il ne fait pas partie du spectre de prestations du groupe de comparaison de la défenderesse, il ne peut toutefois être pris en compte que si le cabinet médical présente une patientèle qui nécessite un tel appareil de traitement pour des raisons médicales (arrêt du TF du 08.11.2018 [9C_517/2017] cons. 6.1).\nConformément à l'article 1 de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), l'Annexe 1 de cette ordonnance énumère les prestations visées par l'article 33 let. a et c OAMal - dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'article 33 LAMal - dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie (CFPP) et dont l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge. Cette annexe ne contient pas une énumération exhaustive des prestations (ATF 142 V 249 cons. 4.2 ; arrêt du TF du 10.10.2016 [9C_328/2016] ). En matière de plasmaphérèse, l’Annexe 1 chiffre 2.1, dans sa teneur en vigueur en 2015, mentionne les indications suivantes :\n– syndrome d’hyperviscosité ;\n– maladies du système immunitaire, lorsqu’une plasmaphérèse s’est révélée efficace, soit notamment en cas de :\n● myasthénie grave\n● purpura thrombocytopénique\n● anémie hémolytique immune\n● leucémie\n● syndrome de Goodpasture\n● syndrome de Guillain-Barré\n● intoxication aiguë\n– hypercholestérolémie familiale homozygote.\nAux termes de l’article 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.\nPour déterminer si la défenderesse avait une patientèle nécessitant une prise en charge par plasmaphérèse, le Tribunal de céans a mandaté le Prof. I.________ et l’a notamment chargé de donner les codes de la classification internationale des maladies (CIM) des diagnostics énumérés à l’annexe 1, chiffre 2.1 OPAS et de fournir une liste des indications non répertoriées dans l’annexe 1, chiffre 2.1 OPAS (avec la mention de leurs codes CIM), pour lesquelles l’efficacité de la plasmaphérèse est considérée comme prouvée selon les critères de l’article 32 al. 1 LAMal. Pour identifier ces indications, le Prof. I.________ s’est principalement basé sur l’American Society For Apheresis (ci-après : ASFA), qui a défini les quatre niveaux d’indication suivants pour les plasmaphérèses :\nL’expert a précisé que les indications des catégories I et II étaient considérées comme prouvés selon les critères de l’articles 32 al. 1 LAMal, tout en soulignant que les indications de classe II ne concernaient que des traitements en deuxième ligne ou des traitements conjoints. S’agissant des indications non répertoriées dans l’annexe 1, chiffre 2.1 OPAS, il a retenu les maladies suivantes :\nSur cette base, et en partant du constat que la plasmaphérèse ne répond aux exigences de l’article 32 al. 1 LAMal que dans le cas des catégories I et II de l’AFSA, le Tribunal de céans a comparé les codes CIM listés par la défenderesse pour les plasmaphérèses qu’elle a effectuées en 2015 avec ceux fournis par l’expert. Il en ressort que seuls 10, éventuellement 11 patients, sur les 77 soignés par plasmaphérèse en 2015, soit au maximum 14 % d’entre eux, entrent dans la catégorie I ou II de l’ASFA.\nAvant d’aborder le cas de ces 11 patients, il convient encore de relever que les intoxications jouent un rôle dominant dans la liste des cas de plasmaphérèse de la défenderesse. Ainsi, sur les 77 dossiers, 37 sont attribuables à une intoxication, dont 28 à la CIM-T56 (effets toxiques de métaux) et 9 à un empoisonnement par des drogues, des stupéfiants et des substances biologiquement actives (CIM-45.1 : 4 ; CIM-50 : 3 ; CIM37.2 : 1 et CIM-39 : 1). Le chiffre 2.1 de l’Annexe 1 OPAS prend en charge les intoxications aiguës en tant que maladies du système immunitaire. Interrogé sur ce que recouvre cette notion, l’expert a précisé que les intoxications du système immunitaire au sens propre n’existent pas dans les indications de plasmaphérèse et il a ajouté ce qui suit : « Les intoxications aiguës qui sont considérées comme indiquant une plasmaphérèse sont les intoxications aux champignons (Amanite, indication catégorie II) et à des médicaments bien précis (par exemple en cas d’intoxication à la digitalis, un médicament destiné au traitement de l’arythmie cardiaque, ceci avec une évidence de catégorie III). Les preuves en sont toutefois limitées ; ces intoxications sont exclusivement traitées dans le cadre d’une hospitalisation dans un centre hospitalier spécialisé dans le domaine. Ce type d’intervention ne devrait clairement pas être pratiqué en ambulatoire en raison de la complexité de la prise en charge médicale à assurer ». On en déduit dès lors que les traitements par plasmaphérèse auxquels recourt la défenderesse en très grand nombre pour des intoxications ne constituent pas des prestations obligatoires puisqu’ils ne s’inscrivent pas dans l’annexe I, chiffre 2.1 OPAS.\nPour en revenir aux patients qui présentent éventuellement les conditions de la catégorie I ou II de l’ASFA, si l’on se réfère à la liste « Facturation plasmaphérèse », il s’agit des 11 cas suivants :\n|\nNo de Patient |\nDiagnostic et code CIM |\n|\n|\nCatégorie I |\n|\n9 |"}