{"Signatur": "NE_TC_014", "Spider": "NE_Omni", "Sprache": "fr", "Datum": "2017-12-13", "HTML": {"Datei": "NE_Omni/NE_TC_014_TARB-2013-1_2017-12-13.html", "URL": "https://jurisprudence.ne.ch/scripts/omnisapi.dll?OmnisPlatform=WINDOWS&WebServerUrl=&WebServerScript=/scripts/omnisapi.dll&OmnisLibrary=JURISWEB&OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&OmnisServer=JURISWEB,7000&Parametername=NEWEB&Schema=NE_WEB&Source=&Aufruf=getMarkupDocument&cSprache=FRE&nF30_KEY=8588&W10_KEY=1984983&nTrefferzeile=101&Template=search_result_document.html", "Checksum": "35c1696878d9860453cd80294af348ca"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["TARB.2013.1", "INT.2018.47"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["fr", "de", "it"], "Text": "Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM) 13.12.2017 TARB.2013.1 (INT.2018.47)"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Neuenburg  Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Neuchâtel  Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM)"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Durée des communications au sujet du bénéficiaire (CSB) de l’outil PLAISIR. 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A juste titre, car cette double minoration résulte d’une négociation entre les cantons de Genève, Jura, Neuchâtel et Vaud, d’une part, et certains assureurs-maladie, d’autre part, qui a abouti, le 14 novembre 2011, à un \"Accord transactionnel réglant le financement des temps de communication au sujet du bénéficiaire (CSB) pour les années 2011 et 2012\", auquel la défenderesse n’est pas partie. Elle ne saurait par conséquent se prévaloir de cet accord pour exiger la minoration de 25 %, voire de 50 % du temps des CSB ressortant du profil bio-psycho-social. On observe par ailleurs que ces abattements n’ont été appliqués respectivement qu’à partir de l’année 2013 (25 %), et qu’en 2012 (50 %); en 2011, les assureurs partie à l’accord ont accepté de prendre en charge les CSB calculées à 100 % de leur coût. Outre que les modalités d’un accord transactionnel, qui reposent sur des considérations qui échappent au Tribunal de céans, ne sauraient fonder un principe, l’accord en question stipule clairement qu’il \"ne peut être invoqué par les parties ni dans le cadre de la recherche d’une solution sur le fond du problème qui les oppose ni dans le cadre d’une procédure, de quelque nature qu’elle soit, hormis celle qui pourrait s’ouvrir en cas de litige résultant de son interprétation ou de son exécution\" (art. 8); a fortiori ne peut-il pas être invoqué par une assureur non partie à l’accord.\n4. S’agissant du montant réclamé, la situation se présente donc selon le tableau suivant :\n|\n|\nB.C. |\nC.Y. |\nF.G. |\nS.G. |\n|\nMSN OPAS 2011 |\n147.64 |\n98.46 |\n217.79 |\n197.44 |\n|\nCSB 2011 modulées |\n21.84 |\n16.74 |\n25 |\n24.72 |\n|\nCSB 2011 modulées + minoration simple |\n12.56 |\n9.63 |\n14.37 |\n14.22 |\n|\nMSN OPAS + CSB modulées + minorées |\n160.20 |\n108.09 |\n232.16 |\n211.66 |\n|\nClasse de soins (art. 7a al. 3 OPAS) |\n9 |\n6 |\n12 |\n11 |\n|\nForfait journalier 2011 |\n81 francs |\n54 francs |\n108 francs |\n99 francs |\nRetenant que les CSB ne faisaient pas partie des minutes de soins requis au sens de l’article 7a al. 3 OPAS, la défenderesse a ainsi soustrait de ses remboursements en faveur des quatre résidents concernés la part des minutes afférentes aux CSB, ce qui correspondait pour chacun d’entre eux à la classe de soins 1 (jusqu’à 20 minutes de soins requis : 9 francs). Le montant dû à ce titre par Philos Assurance Maladie SA pour l’année 2011 représente donc 9 francs par jour multipliés par le nombre de jour de résidence de chacun des quatre assurés concernés, soit :\n· B.C. : 3'285.00 francs (9 francs x 365 jours)\n· C.Y. : 3'285.00 francs (9 francs x 365 jours)\n· F.G. : 2'799.00 francs (9 francs x 311 jours)\n· S.G. : 945.00 francs (9 francs x 105 jours)\nTotal 10'314.00 francs\nOr, les montants des CSB réclamés par le demandeur selon la \"Liste des postes ouverts caisse-maladie au 11.09.2012 pour les factures de la période du 01.01 2011 au 31.12.2011\" s’élèvent au total pour ces quatre assurés à 10'521 francs. L’examen des factures fait toutefois apparaître une erreur s’agissant du montant des CSB relatif au résident C.Y. pour le mois de mai 2011, qui s’élève à 486 francs selon ce récapitulatif, alors que la facture 2100397 du 21 juin 2011 pour le mois en question, adressée à la défenderesse, fixe le solde à payer à 279 francs. C’est dès lors ce montant établi par pièce qui sera pris en considération, ce qui ramène le montant que Philos Assurance Maladie SA doit être condamnée à payer au demandeur à 10'314 francs.\n5. Un intérêt moratoire de 5 % par an est dû pour toute créance de prestations d'assurances sociales dès le premier jour du mois durant lequel le droit à l'intérêt moratoire a pris naissance et jusqu'à la fin du mois durant lequel l'ordre de paiement est donné (art. 7 al. 1 et 2 OPGA). Ce droit prend naissance au plus tôt douze mois à partir du dépôt de la demande (art. 26 al. 2 LPGA). Dans le cas particulier, le moment déterminant pour la naissance du droit à l'intérêt moratoire est celui du dépôt de la requête devant le Tribunal arbitral le 21 janvier 2013. Il s'ensuit qu'un intérêt à 5 % par an est dû sur le montant réclamé à partir du 1er janvier 2014.\n6. Vu l’issue du litige, les frais de la cause doivent être mis à la charge de Philos Assurance Maladie SA (art. 89 al. 5 LAMal; 40 al. 2 LILAMal; 47 al. 1 et 3 LPJA). Ceux-ci comprennent l’émolument de décision de 700 francs, les débours forfaitaires par 70 francs (art. 48 du décret fixant le tarif des frais, des émoluments de chancellerie et des dépens en matière civile, pénale et administrative [TFrais], RSN 164.1), ainsi que les indemnités dues aux membres du Tribunal arbitral par 7'650 francs (art. 9 de l'arrêté fixant la procédure en matière de contestations relatives à l'assurance-maladie sociale et aux assurances complémentaires, du 23.02.2004 [RSN 821.105]).\nLe demandeur représenté par un mandataire autorisé, qui obtient presque entièrement gain de cause, se voit allouer une indemnité de dépens très légèrement réduite (art. 48 al. 1 LPJA; 69 TFrais), qui sera fixée, à défaut d'un état des honoraires et frais, à 4'000 francs.\nPar ces motifs,\nLE TRIBUNAL ARBITRAL\n1. Condamne la défenderesse à payer au demandeur la somme de 10'314 francs avec intérêts à 5 % l'an dès le 1er janvier 2014.\n2. Met à la charge de Philos Assurance Maladie SA un émolument de décision de 700 francs, les débours forfaitaires par 70 francs et les indemnités dues aux membres du Tribunal arbitral par 7’650 francs, soit au total 8’420 francs."}