A. Alors qu'elle était âgée de dix ou onze ans, X., née en 1959, a été victime d'un accident sur lequel il n'existe plus aucun document médical ou d'assurance. En raison de celui-là, un pont dentaire de trois éléments a dû lui être posé, suite à la perte de la dent 21 (pont dentaire 11-22). En 1994 et suite à une infection, son dentiste traitant, le Dr D., à Neuchâtel, a dû dévitaliser la dent 11.

Le 20 janvier 1998, X. a été victime d'un nouvel accident. Dans la déclaration LAA adressée par elle le 9 février 1998 par la caisse-maladie P., son assureur de l'époque, X. indiquait qu'elle s'était tapé les dents sur la tête de son fils lors d'une descente en luge. Dans le questionnaire médical pour lésions dentaires qu'il a rempli le 8 avril 1998, son dentiste traitant, le Dr D. toujours, a relevé que le pont 22-11 était devenu mobile sur la dent 22 (dent vivante), légèrement sur la dent 11 (dent nécrosée) et que la couronne de la dent 21 s'était fendue. Après radiographies et contrôle de l'occlusion, puis un nouveau contrôle de la mobilité et de l'occlusion à deux mois, le Dr D. indiquait que si nécessaire, un nouveau pont céramo-métallique de trois éléments serait posé. Les frais d'intervention médicale ont été pris en charge par la caisse-maladie P. Il ne ressort pas du dossier que le nouveau pont envisagé a été finalement posé.

Le 12 janvier 2007, ce même médecin-dentiste a adressé par la caisse-maladie P. une brève correspondance par laquelle il lui signalait que sa patiente avait présenté en décembre 2006 une infection parodontale au niveau de son incisive centrale droite, qu'il s'agissait de la dent accidentée en janvier 1998 et que de ce fait, un pilier du pont, devenu mobile, était perdu à long terme. Une solution fixe sur implant était proposée. La caisse-maladie P. lui a toutefois signalé que X. n'était plus assurée auprès d'elle au titre de l'assurance obligatoire de soins. Suite à une demande de précisions de son ancienne assurée, elle lui a encore expliqué qu'en application des articles 28 et 31 LAMal, s'il appartenait bien à l'assureur obligatoire des soins de prendre en charge les coûts de traitement du système de la mastication, c'était à l'assureur qui la couvrait au moment du traitement d'intervenir et de lui fournir les mêmes prestations qu'en cas de maladie.

X. s'est alors adressée le 22 octobre 2007 à la caisse-maladie R., son nouvel assureur obligatoire des soins depuis 2002, en lui demandant d'intervenir, notamment par la prise en charge d'un traitement prévu par le Dr B., médecin-dentiste spécialiste en parodontologie. Ce traitement comprenait l'extraction des dents 11, 22, mais aussi 12 pour des raisons esthétiques et parodontales, le placement de deux implants en position 12 et 22 et la pose d'un pont sur implants. L'estimation d'honoraires, établie le 29 octobre 2007, s'élevait à 10'059.50.

Le 25 janvier 2008, la caisse-maladie R. a informé X. qu'elle ne prendrait pas en charge ce traitement, le lien de causalité naturelle entre l'accident initial puis l'accident du 21 janvier 1998 et le traitement préconisé en 2007 n'étant pas établi au degré de vraisemblance prépondérante requis. Elle a confirmé cette prise de position par une décision formelle du 12 février 2008 dans laquelle elle relevait que le traitement envisagé, dont la prise en charge lui était demandée, ne pouvait pas être considéré comme entrant dans le cadre de séquelles tardives d'un accident au sens de l'article 31 al. 2 LAMal. Selon elle, le temps écoulé depuis le premier accident de jeunesse ne permettait pas de déterminer précisément l'origine des lésions; le traitement prodigué suite à l'événement de 1998 ne relevait pas pour sa part de lésions causées à cette occasion, mais d'atteintes parodontales accentuées depuis lors.

X. a formé opposition contre cette décision le 4 mars 2008 en s'appuyant sur un nouvel avis médical du Dr B., déposé le 18 avril 2008, qui concluait à ce que la perte du pont dentaire était la conséquence post-traumatique de l'accident de 1998. Après avoir sollicité l'avis de son dentiste-conseil, le Dr L., la caisse-maladie R. a rendu le 16 mai 2008 une décision sur opposition par laquelle elle confirmait entièrement ses positions antérieures.

B. Le 30 mai 2008, le Dr D., dentiste traitant de X., faisait part à l'assureur de son désaccord. De son côté, l'intéressée a formé recours auprès du Tribunal de céans le 9 juin 2008 contre la décision sur opposition du 16 mai 2008. S'appuyant sur les rapports, selon elle explicites, de ses deux médecins traitants, elle conteste qu'il n'y ait pas de lien de causalité entre son accident de 1998 et son état actuel. Elle conclut donc implicitement à l'annulation de la décision attaquée.

C. Dans sa réponse du 7 juillet 2008, la caisse-maladie R. conclut au rejet du recours. Elle maintient que la destruction parodontale dont son assurée est la victime n'est pas une suite de l'accident de 1998 et que le lien de causalité naturelle n'est en aucun cas établi au degré de vraisemblance prépondérante requis par la jurisprudence.

D. Sur réquisition du juge instructeur, le dossier officiel a été complété par le dépôt du premier avis médical du Dr L., daté du 14 mai 2008, et par le dépôt d'un nouveau rapport du Dr B., du 8 mars 2010, la recourante ayant signalé, le 16 février 2010, qu'elle avait commencé le traitement prévu et que les lésions dentaires dont elle souffrait se situaient effectivement à l'endroit exact du choc ressenti lors de l'accident.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Dès le 1^er janvier 2011, la Cour de droit public du Tribunal cantonal a succédé au Tribunal administratif et traite les causes qui avaient été déférées à cette dernière instance (art. 47 et 83 OJN).

2. a) Dans ses deux courriers du 10 avril 2007 et 4 février 2008 à ses assureurs successifs, la recourante a remis en cause la qualité d'assureur concerné de la caisse-maladie R., en relevant que son cas d'accident avait été initialement pris en charge par la caisse-maladie P. Tout comme l'assureur (art. 35 LPGA), la Cour de céans examine d'office si l'autorité de première instance était compétente pour se saisir du litige. En l'espèce se pose la question de savoir si, dans l'hypothèse où l'état de santé déficient de la recourante découle bien de rechutes ou séquelles tardives de son accident de jeunesse ou de celui de 1998, il appartiendrait par la caisse-maladie P. ou à la caisse-maladie R. de prendre en charge les frais de traitement.

b) Selon l'article 1a LAMal, l'assurance-maladie sociale couvre non seulement la maladie, mais aussi l'accident et la maternité. Les accidents ne sont toutefois couverts que dans la mesure où ils ne sont pas pris en charge par une assurance-accidents, qu'elle soit obligatoire ou privée. Dans ce domaine, l'assurance-maladie sociale remplit ainsi à la fois un rôle subsidiaire et complémentaire : subsidiaire quand elle a pour tâche de combler dans ce domaine des lacunes d'assurances en raison de sa fonction supplétive; complémentaire lorsqu'elle peut être amenée à prendre en charge des frais non couverts ou couverts partiellement par une assurance-accidents (v. message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 06.11.1991, in FF1992 I 123; G. Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR, Soziale Sicherheit, ch.162sv).

Se pose ici la question des frais de traitement pour des séquelles tardives ou des rechutes d'accident, lorsque ni un assureur social tenu prioritairement selon l'article 110 OAMal, ni un autre assureur tenu en vertu de l'article 102 al. 4, dernière phrase, LAMal n'ont à en répondre. Selon le système de la loi et les buts fixés par le législateur, c'est normalement à l'assurance-maladie qui couvre l'assuré au moment du traitement qu'il incombe de prester. Cette règle découle au demeurant de la disposition de l'article 103 al. 1 LAMal qui se réfère à la date du traitement et non pas par exemple à celle de l'événement assuré ou de l'envoi de la facture. En matière d'assurance-maladie en effet, la date de la survenance de la maladie ou de sa première apparition n'est pas décisive pour déterminer l'obligation de prester de l'assurance. Au vu de l'article 28 LAMal qui met sur un pied d'égalité les prestations en cas de maladie et d'accident, on doit en déduire que lorsque les conditions de l'article 1a al. 2 let. b LAMal sont données, il en va de même de la prise en charge par l'assureur-maladie, tenue au moment du traitement, des soins pour les suites tardives ou la rechute d'un accident.

Comme l'article 31 al. 2 LAMal met à la charge de l'assurance obligatoire des soins les coûts des lésions du système de la mastication causés par un accident selon l'art. 1a al. 2 let. b, il s'ensuit que, comme pour d'autres séquelles d'accident, c'est la date du traitement qui est déterminante pour fixer l'obligation éventuelle de prester de l'assurance-maladie (ATF 126 V 319, cons 4a p. 321; RAMA 1998 no KV 33 p. 284 cons. 2).

c) Dans le cas d'espèce, on ignore si la recourante a été au bénéfice d'une assurance-accidents lors de son accident de jeunesse, auquel cas l'obligation de prester de la caisse intimée devrait être niée sans plus ample examen. Cette question peut cependant rester ouverte comme l'a relevé à juste titre l'intimée.

Un lien de causalité entre un accident survenu en 1969 ou 1970 et le traitement en litige ici ne saurait en effet être établi au degré de vraisemblance prépondérante requis en matière d'assurance sociale. Comme cause de ses troubles de santé actuels, les lésions de jeunesse initiales de la recourante constituent une hypothèse parmi d'autres sans qu'il soit possible médicalement, près de 40 ans plus tard, d'en déterminer précisément les conséquences au vu du temps écoulé entre l'accident et les constatations médicales actuelles et de l'absence de tout document médical de l'époque (ATF 126 V 319, cons. 5b p. 322; v. également arrêt du TF du 05.06.2001 [U 502/00]).

Plus vraisemblable apparaît par contre un lien avec son accident de 1998. Or à cette date, la recourante n'était pas couverte par une assurance-accidents. Il y a lieu d'admettre que si les lésions dentaires actuellement relevées constituent bien des séquelles tardives de l'accident de 1998, l'intimée aurait donc sur le principe, à répondre des frais de traitement selon l'article 31 al. 2 LAMal.

3. a) Se fondant sur les rapports de son médecin conseil, qui fait état d’une lente évolution d’une maladie et plus exactement d’une infection bactérienne chronique, l'assurance pour sa part considère, en tous les cas implicitement, qu’en présence d'une parodontose avérée, on ne se trouve pas dans un cas d'application de l'article 31 al. 2 LAMal mais bien plutôt de l'article 31 al. 1. puisqu’elle nie toute relation de causalité entre l’accident de 1998 et les traitements préconisés en octobre 2007, dont la prise en charge ne lui incomberait pas.

b) Selon cette dernière disposition, l''assurance maladie prend en charge les coûts des soins dentaires :

a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou

b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou

c. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.

Selon l'article 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations prévues par l'article 31 al. 1 LAMal. A l'article 33 let. d OAMal, le Conseil fédéral a délégué à son tour cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Le DFI a fait usage de cette délégation aux articles 17 à 19a de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31).

L'article 17 OPAS édicté en exécution de l'article 31 al. 1 let. a LAMal renferme une liste des maladies graves et non évitables du système de la mastication. L'article 18 OPAS (édicté en application de l'article 31 al. 1 let. b LAMal) énumère les autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier.

Quant à l'article 19 OPAS (édicté en exécution de l'art. 31 al. 1 let. c LAMal), il prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis. Enfin, l'article 19a OPAS (en vigueur depuis le 01.01.1997) concerne les traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales.

La liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance selon les articles 18 à 19 OPAS est exhaustive (ATF 124 V 193 cons. 4 et 347 cons. 3a).

c) En l'occurrence, seule pourrait entrer en ligne de compte une prise en charge en vertu de l'article 31 al. 1 let. a LAMal et 17 OPAS, plus précisément la lettre a chiffre 2 de cette disposition de l'ordonnance.

Sous le titre "Maladies du système de la mastication", l'article 17 OPAS a la teneur suivante : A condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a LAMal) :

a. maladies dentaires :

1. granulome dentaire interne idiopathique,

2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple : abcès, kyste);

b. maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies) :

1. parodontite pré pubertaire,

2. parodontite juvénile progressive,

3. effets secondaires irréversibles de médicaments;

c. maladies de l'os maxillaire et des tissus mous :

Selon la jurisprudence, est évitable toute autre maladie du système de la mastication qui peut être évitée par une bonne hygiène buccale et dentaire. Dans ce sens sont visées les caries et la parodontite ou parodontose chez l'adulte (ATF 129 V 275 cons. 3.3, 125 V 16 cons. 3a, arrêt du 05.06.2001 [U 502/00]). Les raisons qui ont conduit le législateur à écarter ce type de lésions dentaires résident dans la volonté des caisses et des médecins-dentistes de ne pas mettre à néant le système de prophylaxie dentaire et de prévention mis sur pied au fil de longues années de promotion (v. sur ce point, G. Eugster, Aspects des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1 LAMal, Revue mensuelle suisse d'odontostomatologie, 2/1997, vol.107).

A supposer dès lors que la parodontose dont souffre actuellement la recourante soit d'origine maladive et découle donc d'une mauvaise hygiène dentaire, la position de l'intimée serait fondée.

4. a) Tant la recourante que ses deux médecins-dentistes contestent cependant cette appréciation. Relevant que son dentiste traitant n'a fait état d'aucune parodontose lors du traitement de 1998, que la pose éventuelle envisagée d'un pont de trois éléments aurait été exclue en cas de parodontose sur les dents-piliers à l'époque et que celle-ci n'est apparue qu'en 2006, elle conteste que l'on se trouve devant un cas de lente évolution d'une maladie et plus exactement d'une infection bactérienne chronique. De son côté, le Dr B., spécialiste en parodontologie, relève que la mobilité du pont en 2007 avec des poches parodontales profondes sur les dents-piliers peut provenir de deux causes soit une vraie parodontite, soit une perte osseuse post-traumatique qui a favorisé l'apparition de poches parodontales. L'hygiène buccale de la recourante étant bonne, celle-ci se rendant chez l'hygiéniste dentaire tous les 6 mois et les autres dents ne présentant pas de mobilité ou de parodontite, le Dr B. qualifie lui aussi la perte du pont comme une conséquence post-traumatique de l'accident de 1998.

b) Le problème juridique qui se pose en l'espèce est donc de savoir s’il existe ou non un rapport de causalité, naturelle et adéquate, entre l'accident subi par l'assuré en 1998 et les troubles dentaires constatés dès 2006, cet examen devant se faire, selon la jurisprudence actuelle du Tribunal fédéral en matière de lésions dentaires (ATF 112 V 201), en présence d'une atteinte dommageable, soudaine et involontaire portée au corps humain par une cause extérieure de caractère extraordinaire ou plus ou moins exceptionnelle (ATF 103 V 175), non pas au niveau de l'existence ou non d'un accident mais lors de l'examen du lien de causalité naturelle (arrêt du TFA du 05.06 2001 [U 502/00]) ou du lien de causalité adéquate (ATF 114 V 169), même en présence de dents qui ne sont pas parfaitement saines, voire déjà considérablement affaiblies (pour une casuistique détaillée, v. Gehlew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la LAA, ad art. 6-9, p. 50).

c) Le droit aux prestations de l'assurance suppose l'existence, entre l'événement dommageable de caractère accidentel et le dommage qui s'est produit, d'un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière ou au même moment. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé ; il faut et il suffit que l'événement dommageable, associé éventuellement à d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré, c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait que l'administration ou, le cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée à l'appréciation des preuves dans la caisse-maladie assurance sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de cause à effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais qu'elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des prestations fondé sur l'accident assuré doit être nié (ATF 119 V 335 cons. 1; ATF 118 V 286 cons. 1b et les références). En présence d'un état maladif préexistant, la question de l'existence d'un lien de causalité naturelle entre l'accident et le dommage englobe également la question de savoir si la causalité naturelle, dans le sens d'une aggravation permanente d'un état préexistant, incombe à l'accident ou si l'accident a causé un nouveau dommage à la santé à une partie du corps d'ores et déjà atteinte (ATA non publié du 7.10.2003, TA.2003.174-AA).

d) Si l'on peut admettre qu'un accident n'a fait que déclencher ou révéler un processus qui serait de toute façon survenu sans cet événement, le lien de causalité naturelle entre les symptômes présentés par l'assuré et l'accident doit être nié lorsque l'état maladif antérieur est revenu au stade où il se trouvait avant l'accident (statu quo ante) ou s'il est parvenu au stade d'évolution qu'il aurait atteint sans l'accident (statu quo sine) (arrêt du TF du 20.05.2008 [8C.124/2007] cons. 2.2; RAMA 1992 no U 142 p. 75, cons. 4b; Frésard/Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2e édition, no 80, p. 865). Par contre, le fardeau de la preuve n'appartient pas à l'assuré mais à l'assureur (RAMA 2000 no U 363, p. 46 cons. 2, 1994 no U 206, p. 327 cons. 1). Le seul fait que des symptômes douloureux ne se sont manifestés qu'après la survenance d'un accident (raisonnement post hoc ergo propter hoc) peut constituer un indice, mais ne suffit pas à lui seul à établir un rapport de causalité naturelle avec cet accident. Il convient en principe d'en rechercher l'étiologie (soit les causes médicales) et de vérifier, sur cette base, l'existence du rapport de causalité avec l'événement assuré (arrêts du TF du 08.01.2007 [U 307/05] cons. 6 et du 21.12.2006 [U 166/06] cons. 1.3; ATF 119 V 335 cons. 2b/bb). Peu importe à cet égard que l'assuré affirme n'avoir jamais souffert, antérieurement à l'accident, de douleurs à l'endroit du corps où celui-ci a produit ses effets (arrêt du TF du 20.06.2007 [8C_82/2007] cons. 4.3; ATF 119 V 335 cons. 2b/bb). A contrario, si le principe post hoc ergo propter hoc ne suffit pas en soi à établir un rapport de causalité entre une atteinte à la santé et un accident, on ne saurait pas davantage lui dénier toute valeur lorsqu'il est mis en relation avec d'autres critères médicalement déterminants (arrêt du TF du 21.08.2006 [U 349/05] cons. 6; arrêt du TFA du 01.06.2004 [U 35/03] cons. 5; arrêt du TF du 11.04.2006 [U 211/05] cons. 4.2).

e) En matière d'appréciation des preuves, le juge doit examiner objectivement tous les documents à sa disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s'ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Il ne peut écarter un rapport médical au seul motif qu'il est établi par le médecin interne d'un assureur social, respectivement par le médecin traitant (ou l'expert privé) de la personne assurée, sans examiner autrement sa valeur probante. Dans une procédure portant sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance sociale, le Tribunal fédéral a clairement précisé que lorsqu'une décision administrative s'appuie exclusivement sur l'appréciation d'un médecin interne à l'assureur social et que l'avis d'un médecin traitant ou d'un expert privé auquel on peut également attribuer un caractère probant laisse subsister des doutes suffisants quant à la fiabilité et la pertinence de cette appréciation, la cause ne saurait être tranchée en se fondant sur l'un ou sur l'autre de ces avis et il y a lieu de mettre en œuvre une expertise par un médecin indépendant selon la procédure de l'article 44 LPGA ou une expertise judiciaire (ATF 135 V 465; arrêt du TF du 08.04.2010 [8C_552/2009] cons. 5.3).

5. En l'espèce, le Tribunal de céans se trouve devant des rapports totalement antagonistes. Ceux des médecins traitants établissent qu'en présence d'une bonne hygiène buccale et en l'absence de toute autre atteinte parodontale antérieure à celles de 2007 ou touchant d'autres dents que celles lésées accidentellement, l'état de santé de l'assurée ne peut découler que de l'accident de 1998. Les deux autres émanant du médecin-conseil de l'intimée affirment péremptoirement et sans beaucoup de développements que la parodontose constatée dès 2007 ne peut découler dudit accident, celui-ci n’ayant fait que révéler, par ailleurs très tardivement, un état maladif préexistant, en lente évolution. Dans un tel cas de figure, la Cour considère que l'intimée aurait dû pourvoir à la mise sur pied d'une expertise médicale si elle entendait exclure toute causalité naturelle entre l'accident de 1998 et l'état de santé de la recourante. Or l'assureur n'y a pas procédé alors que les coûts médicaux en jeu ne sont pas négligeables pour son assurée.

Face à une telle situation, la Cour ne peut que constater qu'elle est dans l'impossibilité de trancher et qu'elle serait tout autant dans l'impossibilité de motiver clairement un choix en faveur de l'une ou l'autre thèse dans un domaine où elle ne dispose pas des connaissances nécessaires (en ce sens arrêt du TF du 10.09.2010 [9C_700/2010] cons. 3).

6. Cela étant, la décision attaquée doit être annulée et le dossier renvoyé à l'intimée pour complément d'instruction au sens des considérants. La recourante qui intervient sans l'assistance d'un mandataire professionnel et ne fait pas valoir des dépenses particulières, n'a pas droit à une indemnité de dépens. Pour le surplus, la procédure est en principe gratuite.

Par ces motifs,
LA Cour DE DROIT PUBLIC

1. Admet le recours.

2. Annule les décisions du 12 février 2008 et 16 mai 2008 de l'intimée.

3. Renvoie le dossier à l'intimée pour complément d'instruction et nouvelle décision au sens des considérants.

4. Statue sans frais ni allocation de dépens.

Neuchâtel, le 14 mars 2011

Art. 1a LAMAL

Champ d’application

¹ La présente loi régit l’assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l’assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d’indemnités journalières.

² L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas:

de maladie (art. 3 LPGA¹);

d’accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge;

de maternité (art. 5 LPGA).

¹ RS 830.1

Art. 31 LAMAL

Soins dentaires

¹ L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:

s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou

s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou

s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.

² Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1, al. 2, let. b¹.

¹ Actuellement «art. 1a al. 2 let. b».

Art. 103 LAMAL

Prestations d’assurance

¹ Les prestations d’assurance pour les traitements effectués avant l’entrée en vigueur de la présente loi sont allouées d’après l’ancien droit.

² Les indemnités journalières dont le versement est en cours lors de l’entrée en vigueur de la présente loi et qui résultent de l’assurance d’indemnités journalières auprès de caisses reconnues devront encore être allouées pendant deux ans au plus, conformément aux dispositions de l’ancien droit sur la durée des prestations.

Etat le 1^er janvier 2011

Art. 17 OPAS

Maladies du système de la mastication

A condition que l’affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n’étant pris en charge par l’assurance que dans la mesure où le traitement de l’affection l’exige, l’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal¹):

maladies dentaires:

granulome dentaire interne idiopathique,

dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);

maladies de l’appareil de soutien de la dent (parodontopathies):

parodontite pré pubertaire,

parodontite juvénile progressive,

effets secondaires irréversibles de médicaments;

maladies de l’os maxillaire et des tissus mous:

tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,

tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,

ostéopathies des maxillaires,

kystes (sans rapport avec un élément dentaire),

ostéomyélite des maxillaires;

maladies de l’articulation temporo-mandibulaire et de l’appareil de locomotion:

arthrose de l’articulation temporo-mandibulaire,

ankylose,

luxation du condyle et du disque articulaire;

maladies du sinus maxillaire:

dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,

fistule bucco-sinusale;

dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:

syndrome de l’apnée du sommeil,

troubles graves de la déglutition,

asymétries graves cranio-faciales.

¹ RS 832.10