Le 10 janvier 1991, son médecin de famille, le docteur T. , demanda son admission d'urgence à l'Hôpital X. pour décompensation respiratoire aiguë répondant mal au traitement instauré trois jours auparavant. Admise au service des urgences, la malade fut interrogée et examinée par le docteur C. , décédé depuis lors, qui en référa à la doctoresse A. , chef de clinique. Sur la base de l'examen physique et se fondant sur le fait que la malade avait été capable de se déplacer à pieds de la voiture de son mari à la policlinique et qu'elle s'exprimait sans manifester de dyspnée, les médecins la transférèrent dans l'unité B, jugeant superflue une prise en charge dans le service des soins intensifs.