{"Signatur": "LU_VWG_003", "Spider": "LU_Gerichte", "Sprache": "de", "Datum": "1992-10-29", "HTML": {"Datei": "LU_Gerichte/LU_VWG_003_S-91-352_1992-10-29.html", "URL": "https://gerichte.lu.ch/recht_sprechung/lgve/Ajax?EnId=1233", "Checksum": "5569f7f8c5fdc66868c7943c148945e5"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["S 91 352", "1992 II Nr. 34"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Luzern Verwaltungsgericht Sozialversicherungsrechtliche Abteilung 29.10.1992 S 91 352 (1992 II Nr. 34)"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Luzern Verwaltungsgericht Sozialversicherungsrechtliche Abteilung"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Lucerne  Sozialversicherungsrechtliche Abteilung"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Lucerna  Sozialversicherungsrechtliche Abteilung"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Art. 5 Abs. 3 KUVG. Ein Vorbehalt der Krankenkasse für Mammahypertrophie ist nur zulässig, wenn diese selber primäre Beschwerden verursacht. 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Krankheiten und Unfälle in den letzten fünf Jahren verneinte sie in der Gesundheitsdeklaration und bezeichnete sich zur Zeit des Antrages als gesund. In der Folge bewilligte die CSS per 1. Oktober 1990 sämtliche von A beantragten Versicherungszweige vorbehaltslos... Am 8. November 1990 teilte Dr. med. B, Chefarzt für Ästhetische Chirurgie am Kantonsspital Aarau, dem Vertrauensarzt der CSS mit, bei A bestehe eine mittelstark ausgeprägte Mammahyperplasie mit Ptose. Die Patientin klage über Schulter- und Rückenschrnerzen sowie Einschneiden des BH-Trägers. Es sei daher eine Mammareduktionsplastik vorgesehen, welche er der Krankenkasse zur Kostenübernahme empfehle. Am 19. Juli 1991 verfügte die CSS für die Dauer vom 1. Oktober 1990 bis 1. Oktober 1995 auf der Krankenpflegeversicherung, der obligatorischen Zusatzversicherung für Spitalkosten und der kombinierten Spitalversicherung einen rückwirkenden Versicherungsvorbehalt für «Brusthypertrophie und Ptose». B. - Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt A die Aufhebung der obigen Verfügung beantragen, verbunden mit der Feststellung, dass sie auf die Versicherungsleistungen gemäss Versicherungsvertrag vom 1. Oktober 1990 vorbehaltlos Anspruch habe. Die Schmerzen im oberen Rückenbereich seien erst infolge zu grosser Brüste seit der Geburt der Tochter im März 1990 aufgetreten. Grosse Brüste seien in der Regel durch eine Schwangerschaft und das Stillen hormonal bedingt. Sie habe damals geglaubt, die Schmerzen würden mit der Zeit wieder verschwinden. Seit der Geburt ihrer Tochter bis zum Beitritt zur CSS habe für sie kein Anlass bestanden, ihren guten Gesundheitszustand in Frage zu stellen. Ungefähr einen Monat nach dem Kassenbeitritt habe sie ihren Gynäkologen Dr. med. C konsultiert, da die Schmerzen beträchtlich zugenommen hätten. Dieser habe festgestellt, dass die zu grossen Brüste die Schmerzen verursachten. Diesen sei durch eine Brustverkleinerung beizukommen. Diese Ansicht vertrete auch Dr. B. Die CSS schliesst auf Abweisung der Beschwerde. A habe sich in der Beitrittserklärung als gesund bezeichnet und ärztliche Behandlungen in den letzten fünf Jahren verneint. Dies widerspreche dem Arztbericht von Dr. C vom 7. Mai 1991, wonach sie schon vor der Schwangerschaft, angeblich seit der Pubertät, Rücken- und Nackenschmerzen verspürt habe. Die Beschwerden seien durch die Schwangerschaft deutlich verstärkt worden. Somit seien die Leiden bereits seit einiger Zeit bekannt gewesen und nicht durch die Schwangerschaft ausgelöst worden. Selbst wenn sie durch die Schwangerschaft entstanden sein sollten, hätte A sie nicht als Bagatelle einstufen dürfen, sei doch für deren Behebung eine Operation empfohlen worden. Aus den Erwägungen: 1. - Gemäss Art. 5 Abs. 3 KUVG darf die Aufnahme in die Kasse nicht aus gesundheitlichen Gründen oder wegen Schwangerschaft abgelehnt werden. Die Kassen können jedoch Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen, durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen; das gleiche gilt für Krankheiten, die vorher bestanden haben, sofern sie erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können. Der Versicherungsvorbehalt fällt spätestens nach fünf Jahren dahin. Hat eine Kasse bei der Aufnahme oder Höherversicherung eines Mitgliedes keinen Versicherungsvorbehalt angebracht, so darf sie einen solchen später nicht mehr verfügen, es sei denn, der Gesuchsteller habe in schuldhafter Weise eine bestehende oder eine vorher bestandene, zu Rückfällen neigende Krankheit nicht angezeigt. Unter dieser Voraussetzung kann sie innerhalb Jahresfrist, seitdem sie vom schuldhaften Verhalten des Gesuchstellers Kenntnis hatte oder hätte haben müssen, spätestens aber nach fünf Jahren einen rückwirkenden Versicherungsvorbehalt anbringen (BGE 110 V 309 Erw. 1 mit Hinweisen). Schuldhaft verletzt ein Aufnahmebewerber oder ein Versicherter die Anzeigepflicht, wenn er der Kasse auf deren Frage hin eine bestehende Krankheit oder eine vorher bestandene, zu Rückfällen neigende Krankheit nicht anzeigt, obwohl er darum wusste oder bei der ihm zumutbaren Aufmerksamkeit darum hätte wissen müssen (BGE 111 V 28, 110 V 310 Erw. 1). 2. - Die CSS brachte nachträglich den rückwirkenden Vorbehalt «Brusthypertrophie und Ptose» an. Es ist streitig, ob dieses Vorgehen zulässig war. a) Gegenstand eines Versicherungsvorbehaltes kann nur eine Krankheit bilden (RKUV 1991 S. 23). Der Krankheitsbegriff lässt sich angesichts der Vielfalt möglicher krankhafter Erscheinungen schwer in eine genaue Definition fassen. Daher wird man die Frage, ob ein Versicherter an einer Krankheit im Sinne des KUVG leidet oder nicht, nach den Besonderheiten des Einzelfalles beantworten. Immerhin wird man kaum je von Krankheit sprechen können, wenn nicht Störungen vorliegen, die durch pathologische Vorgänge verursacht worden sind. Beim Begriff Krankheit handelt es sich um einen Rechtsbegriff, der sich nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt (BGE 116 V 240 Erw. 3a mit Hinweisen; vgl. auch BGE 116 IV 128 Erw. 2a). b) Das Eidgenössische Versicherungsgericht hatte sich schon wiederholt mit der Leistungspflicht in der sozialen Krankenversicherung bei Mammahypertrophie zu befassen. Im in RSKV 1972 S. 77 publizierten Urteil nahm es an, dass die Mammahypertrophie der Versicherten die Ursache der Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule und des Schultergürtels sei,"}