{"Signatur": "LU_VWG_003", "Spider": "LU_Gerichte", "Sprache": "de", "Datum": "1992-05-22", "HTML": {"Datei": "LU_Gerichte/LU_VWG_003_S-91-126_1992-05-22.html", "URL": "https://gerichte.lu.ch/recht_sprechung/lgve/Ajax?EnId=1234", "Checksum": "628254481f8e25ac57b6f92801dbd46c"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["S 91 126", "1992 II Nr. 35"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Luzern Verwaltungsgericht Sozialversicherungsrechtliche Abteilung 22.05.1992 S 91 126 (1992 II Nr. 35)"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Luzern Verwaltungsgericht Sozialversicherungsrechtliche Abteilung"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Lucerne  Sozialversicherungsrechtliche Abteilung"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Lucerna  Sozialversicherungsrechtliche Abteilung"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1, Art. 12 Abs. 5 und 6 KUVG; Art. 21 Vo III KUVG; Anhang zur Vo 9 über die Leistungspflicht der anerkannten Krankenkassen für bestimmte diagnostische und therapeutische Massnahmen. 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Im Frühjahr 1990 machte er die Abschlussprüfungen, schaffte jedoch nur den schulischen Teil. Nach einem weiteren Lehrjahr bestand er die Prüfung schliesslich erfolgreich. Mit Verfügung vom 19. Februar 1991 lehnte die Konkordia die Übernahme der Kosten der Methadonbehandlung ab, da bisher keine Entwöhnungsbehandlungen im Sinne der Verordnung 9 des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) vom 18. Dezember 1990 stattgefunden hätten. B. - Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt A die Aufhebung der obigen Verfügung und die Übernahme der im Zusammenhang mit seinem Methadonprogramm stehenden Kosten. Die Konkordia beantragt Abweisung der Beschwerde. Da keine einzige Entwöhnungsbehandlung erfolgt sei, könne nicht von einer erwiesenermassen erfolglosen Behandlung im Sinne der Vo 9 gesprochen werden. Aus den Erwägungen: 1. - Die Leistungen der Krankenversicherung haben gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG bei ambulanter Behandlung mindestens die ärztliche Behandlung (lit. a), die von einem Arzt angeordneten, durch medizinische Hilfspersonen vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen (lit. b), die von einem Arzt verordneten Arzneimittel (lit. c), die von einem Arzt angeordneten Analysen (lit. d) und die Behandlung durch einen Chiropraktor (lit. e) zu umfassen. Der Bundesrat bezeichnet nach Anhören einer von ihm bestellten Fachkommission die Leistungen, Arzneimittel und Analysen, die von den Krankenkassen übernommen werden müssen (Art. 12 Abs. 5 und 6 KUVG). Die zur gesetzlichen Pflichtleistung gehörende ärztliche Behandlung umfasst die vom Arzt vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen. Diese sollen zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 21 Abs. 1 Vo III KUVG). Ist umstritten, ob eine diagnostische oder therapeutische Massnahme wissenschaftlich, zweckmässig oder wirtschaftlich ist, so entscheidet das EDI nach Anhören der Fachkommission, ob die Massnahme als Pflichtleistung zu übernehmen ist (Art. 21 Abs. 2 Vo III KUVG). Das EDI kann nach Anhören der Fachkommission für die Gewährung von Pflichtleistungen Voraussetzungen festlegen, die der Sicherstellung einer zweckmässigen und wirtschaftlichen Behandlung dienen (Art. 21 Abs. 3 Vo III KUVG). In dem im Anhang zur Verordnung 9 über die Leistungspflicht der anerkannten Krankenkassen für bestimmte diagnostische und therapeutische Massnahmen publizierten Beschluss vom 18. Dezember 1990 hat das EDI die Leistungspflicht für die methadonunterstützte Langzeitbehandlung Heroinabhängiger (strukturierte Methadonprogramme) bejaht, wenn eine Entwöhnungsbehandlung erwiesenermassen keinen Erfolg verspricht. In der Regel muss der Patient neben den Voraussetzungen eines bestimmten Mindestalters und einer Mindestdauer der Opiatabhängigkeit die weitere Voraussetzung erfüllen, dass mindestens zwei Versuche einer mehrmonatigen Entwöhnungsbehandlung erfolglos verlaufen sind; bei HIV-infizierten oder AIDS-kranken Patienten, die zu einer Entwöhnungsbehandlung nicht bereit sind, kann auf dieses Erfordernis verzichtet werden. Der behandelnde Arzt bestätigt dem Vertrauensarzt der Krankenkasse, dass die Indikationen nach Ziffer 1 gegeben sind oder warum eine Ausnahme zu machen ist. 2. - a) ... b) Die Voraussetzungen, unter denen die methadonunterstützte Langzeitbehandlung von den Krankenkassen als Pflichtleistung übernommen werden muss, hat das EDI - wie gesagt - im Anhang zur Vo 9 näher umschrieben. Demnach ist die Leistungspflicht gegeben, «1. wenn eine Entwöhnungsbehandlung erwiesenermassen keinen Erfolg verspricht. In der Regel müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein: 1.1 der Patient ist mindestens 20 Jahre alt; 1.2 seine Opiatabhängigkeit besteht seit mindestens 2 Jahren; 1.3 mindestens 2 Versuche einer mehrmonatigen Entwöhnungsbehandlung sind erfolglos verlaufen. Bei HIV-infizierten oder AIDS-kranken Patienten, die zu einer Entwöhnungsbehandlung nicht bereit sind, kann auf dieses Erfordernis verzichtet werden, um das Risiko einer Weitergabe der Infektion zu vermindern.» In Ziffer 2 des Beschlusses werden die formellen Voraussetzungen umschrieben, welche erfüllt sein müssen, dass die Leistungspflicht der Krankenkassen bejaht werden kann. Im Zusammenhang mit dem zu beurteilenden Fall interessiert vor allem die Ziffer 2.1: Der behandelnde Arzt hat dem Vertrauensarzt der Krankenkasse zu bestätigen, «dass die Indikationen nach Ziffer 1 gegeben sind oder warum eine Ausnahme zu machen ist». Nach Auffassung der Konkordia bezieht sich die in Ziffer 2.1 erwähnte Ausnahme lediglich auf die in Ziffer 1.3 genannten HIV-infizierten und AIDS-kranken Patienten. Demgegenüber ist aufgrund der Systematik der Ziffern 1 und 2.1 folgendes festzustellen: Die Grundvoraussetzung für die Leistungspflicht besteht darin, dass eine Entwöhnungskur keinen Erfolg verspricht (Ziff. 1 Ingress, Satz 1). Diese Annahme rechtfertigt sich unter der dreifachen Voraussetzung, dass der Patient mindestens 20jährig ist, dass seine Opiatabhängigkeit seit mindestens 2 Jahren besteht und dass mindestens zwei Versuche einer mehrmonatigen Entwöhnungsbehandlung erfolglos verlaufen sind (Ziff. 1.1 bis 1.3). Diese drei Voraussetzungen, die kumulativ erfüllt sein müssen, verstehen sich nach dem Wortlaut des zweiten Satzes des Ingresses von Ziffer 1 ausdrücklich"}