{"Signatur": "LU_VWG_003", "Spider": "LU_Gerichte", "Sprache": "de", "Datum": "2005-03-15", "HTML": {"Datei": "LU_Gerichte/LU_VWG_003_S-04-348_2005-03-15.html", "URL": "https://gerichte.lu.ch/recht_sprechung/lgve/Ajax?EnId=2669", "Checksum": "5c9a3ea48be430d135171b95f8138632"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["S 04 348", "2005 II Nr. 40"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Luzern Verwaltungsgericht Sozialversicherungsrechtliche Abteilung 15.03.2005 S 04 348 (2005 II Nr. 40)"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Luzern Verwaltungsgericht Sozialversicherungsrechtliche Abteilung"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Lucerne  Sozialversicherungsrechtliche Abteilung"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Lucerna  Sozialversicherungsrechtliche Abteilung"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Art. 3 ATSG; Art. 24 und 32 KVG. 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Die Kosten für eine Narbenkorrektur sind nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn die Operation wie vorliegend rein ästhetisch motiviert war und nicht der Beseitigung einer sekundären, im Zusammenhang mit der ursprünglichen Operation stehenden, gesundheitlichen Beeinträchtigung (Depression) stand. | Krankenversicherung\n\n\n| Entscheid: | Die 1982 geborene A ist bei der Krankenkasse B obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 7. November 2003 beantragte Dr. med. C, Plastische Chirurgie des Kantonsspitals X, bei der B Kostengutsprache für einen Eingriff zur Narbenkorrektur. Zur Begründung führte er an, A habe in der Kindheit eine Appendizitis gehabt, worauf eine Appendektomie durchgeführt worden sei. In der Folge sei es postoperativ zu Komplikationen gekommen, da die Wunde geeitert habe. Zurückgeblieben vom damaligen Eingriff sei eine unschöne, vor allem mit der Unterlage stark adhärent eingezogene Narbe. Es sei nachvollziehbar, dass sich A an dieser eingezogenen Narbe stark störe. Sie wünsche eine Beratung bezüglich allfälliger Narbenkorrektur. Diese Korrektur bestehe in der Narbenexzision und Lösung der Adhäsion. Mit Verfügung vom 1. April 2004 wies die B eine Übernahme der Kosten für den Eingriff zur Korrektur der Narbe ab. Zur Begründung führte sie an, dass ästhetische Einbussen als Folge von Krankheit oder Unfall an sich keine Krankheiten im Sinne von Art. 2 Abs. 1 KVG darstellten. Die Ausnahmen bildeten Verunstaltungen von erheblichem Ausmass, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteilen. Darunter würden namentlich schwere Beeinträchtigungen der körperlichen Integrität fallen. Ein solcher Fall läge indessen bei A nicht vor. Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache wurde mit Einspracheentscheid vom 30. Juni 2004 abgewiesen. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde liess A beantragen, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben, und die B habe die Kosten für eine Narbenkorrektur zu übernehmen. Eventuell sei die Sache an die B zurückzuweisen und diese anzuweisen, im Sinne der Erwägungen zusätzliche Abklärungen zu treffen. Die B schloss in ihrer Vernehmlassung auf Abweisung der Beschwerde. Aus den Erwägungen: 1. - (...) 2. - a) Die Krankenkasse schuldet grundsätzlich Leistungen unter dem Titel der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur unter der Voraussetzung, dass eine Krankheit im Rechtssinne vorliegt. Gemäss Legaldefinition von Art. 3 Abs. 1 ATSG (in der ab 1.1.2004 gültigen Fassung) ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 des VVG). Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). b) Die Behebung ästhetischer Einbussen, die Folge einer Krankheit oder eines Unfalles sind, ist an sich keine Pflichtleistung der Krankenkasse. Die Ausnahme bilden Verunstaltungen von erheblichem Ausmass, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteilen. Darunter fallen namentlich schwere Beeinträchtigungen der körperlichen Integrität, wobei in diesen Fällen das Erfordernis der guten Sichtbarkeit und des Betroffenseins eines in ästhetischer Hinsicht empfindlichen Körperteils nicht zusätzlich verlangt wird (vgl. zum Ganzen: Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 44f. Fn 182 zu Rz 87). Als Beispiele dafür finden sich in der Kasuistik die chirurgische Korrektur einer stark verunstaltenden unfallbedingten Gesichtsnarbe (BGE 102 V 69) oder die operative Mammarekonstruktion nach krankheitsbedingter Amputation (BGE 111 V 229). In diesen besonderen Fällen gehört die Behebung der krankheits- oder unfallbedingten ästhetischen Einbussen mit zur kassenpflichtigen Behandlung der ursächlichen Krankheit oder des ursächlichen Unfalles, unabhängig davon, ob diese Einbussen ihrerseits zu sekundären körperlichen oder psychischen Beeinträchtigungen mit Krankheitswert geführt haben. c) Die Korrektur leichterer krankheits- oder unfallbedingter ästhetischer Einbussen stellt demgegenüber gleich wie die Korrektur natürlicher Schönheitsmängel nur dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, wenn sie darauf ausgerichtet ist, sekundären krankheitswertigen Beeinträchtigungen zu begegnen (vgl. Eugster, a.a.O., S. 45 Rz 87). Diese sekundären Beeinträchtigungen bestehen darin, dass das kosmetische Defizit körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht. Ziel eines Eingriffs muss sodann die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände sein. Entscheidend ist dabei nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive, zurückdrängen (vgl. BGE 121 V 213 Erw. 4 mit Hinweisen). Diese Rechtsprechung - wie auch die in Erw. 2b oben zitierte - hat grundsätzlich unter der Herrschaft des seit 1. Januar 1996 in Kraft stehenden Krankenversicherungsgesetzes weiterhin Gültigkeit (Urteil M. und T. vom 24.12.2002, K 87/02, Erw. 1.2; vgl. zur Begründung sinngemäss RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 360 Erw. 3b). Das Vorhandensein solcher sekundärer Beeinträchtigungen und der Kausalzusammenhang mit dem primären (ästhetischen) Mangel müssen mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sein; die blosse Möglichkeit wird nicht als ausreichend beurteilt, währenddem anderseits auch kein Zusammenhang im streng"}