{"Signatur": "LU_VWG_003", "Spider": "LU_Gerichte", "Sprache": "de", "Datum": "2005-06-08", "HTML": {"Datei": "LU_Gerichte/LU_VWG_003_S-03-301_2005-06-08.html", "URL": "https://gerichte.lu.ch/recht_sprechung/lgve/Ajax?EnId=2671", "Checksum": "c0c6b6507d9338f2e3cc60237685f6bf"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["S 03 301", "2005 II Nr. 42"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Luzern Verwaltungsgericht Sozialversicherungsrechtliche Abteilung 08.06.2005 S 03 301 (2005 II Nr. 42)"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Luzern Verwaltungsgericht Sozialversicherungsrechtliche Abteilung"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Lucerne  Sozialversicherungsrechtliche Abteilung"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Lucerna  Sozialversicherungsrechtliche Abteilung"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Art. 24 und Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3, Art. 42 Abs. 3 KVG; Art. 2 Abs. 2, Art. 7, Art. 8, Art. 9 Abs. 3 KLV. Psychisch erkrankte Personen haben grundsätzlich in gleicher Weise wie Personen mit einem körperlichen Gesundheitsschaden Anspruch auf Leistungen für spitalexterne Krankenpflege (in casu Spitex) gemäss Art. 7 KLV. Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen handelt, die aus andern persönlichen oder sozialen Gründen erforderlich sind. Soweit eine versicherte Person wegen ihres psychischen Leidens und der damit verbundenen Beeinträchtigung des Antriebs einer Unterstützung und Hilfe bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, insbesondere der Führung des Haushaltes bedarf, fallen Leistungen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV in Betracht. 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Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen handelt, die aus andern persönlichen oder sozialen Gründen erforderlich sind. Soweit eine versicherte Person wegen ihres psychischen Leidens und der damit verbundenen Beeinträchtigung des Antriebs einer Unterstützung und Hilfe bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, insbesondere der Führung des Haushaltes bedarf, fallen Leistungen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV in Betracht. Erforderlich ist aber, dass die Hilfs- und Überwachungsbedürftigkeit direkte Folge der psychischen Erkrankung bildet und sich die Massnahmen auf eine Unterstützung und Überwachung (Personenhilfe) beschränken. | Krankenversicherung\n\n Beeinträchtigungen in den grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen bilden und nur so weit, als sie krankheitsbedingt sind. Es muss sich zudem um Massnahmen der Personenhilfe und nicht der Sachhilfe (insbesondere Haushaltshilfe) handeln (vgl. Eugster, a.a.O., S. 58 Rz 114). Dabei geht es vorab darum, dass die psychisch erkrankte Person die alltäglichen Lebensverrichtungen wieder selbst zu besorgen vermag (\"Hilfe und Selbsthilfe\") (EVG-Urteil W. vom 18.3.2005 [K 101/04], Erw. 2.2.3). 4. - a) Im vorliegenden Fall stützt sich das beschwerdeführerische Leistungsbegehren auf eine ärztliche Anordnung von Dr. med. C, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, vom 4. Februar 2003. Die Leistungen wurden durch die Spitex X erbracht, bei welcher es sich unbestrittenermassen um eine nach Art. 51 KVV zugelassene Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause handelt. Die formellen Voraussetzungen für eine Vergütung der streitigen Massnahmen durch den Krankenversicherer sind damit erfüllt. b) Zu prüfen bleibt, ob die durchgeführten Massnahmen zu den Pflichtleistungen nach Art. 7 KLV gehören. Dem von der B vertretenen Standpunkt, die psychiatrische Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV umfasse keine eigenständigen psychiatrischen Pflegeleistungen, sondern decke einzig Massnahmen der Grundpflege gemäss dem Leistungskatalog in Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV ab sowie den zeitlichen Mehraufwand für die Grundpflege, kann im Lichte der mit den Grundsatzurteilen vom 18. März 2005 ergangenen Rechtsprechung des EVG (Erw. 4 oben) nicht zugestimmt werden. Soweit die Beschwerdeführerin wegen ihres psychischen Leidens und der damit verbundenen Beeinträchtigung des Antriebs einer Unterstützung und Hilfe bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, insbesondere der Führung des Haushaltes bedarf, fallen demnach Leistungen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV in Betracht. Erforderlich ist aber, dass die Hilfs- und Überwachungsbedürftigkeit direkte Folge der psychischen Erkrankung bildet und sich die Massnahmen auf eine Unterstützung und Überwachung (Personenhilfe) beschränken. Die Beschwerdeführerin leidet gemäss Dr. C an einem psycho-physischen Erschöpfungszustand und an rezidivierenden depressiven Episoden. Damit liegt ein Gesundheitsschaden mit Krankheitswert vor, welcher grundsätzlich Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 KLV zu begründen vermag. Mit ärztlicher Anordnung vom 4. Februar 2003 wurde die Spitex X für die Dauer von 6 Monaten ab 6. Februar 2003 mit Massnahmen der Abklärung und Beratung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) sowie der Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) beauftragt. Der zu erwartende Bedarf für das Quartal wurde mit 12 Stunden für die Abklärung und Beratung sowie 108 Stunden für die Grundpflege, total 120 Stunden, angegeben. Der Spitex-Fallbeurteilung vom 19. März 2003 ist sodann die pflegerische Diagnose \"Selbstpflegedefizit bei für Sicherheit sorgen, Krisenintervention, kaum möglich im Moment selber Entscheidungen zu fällen, kann Hilfe anfordern (Eltern, Bruder/Freundin)\" zu entnehmen. Als pflegerische Massnahmen wurde Folgendes aufgeführt: \"- Besuch einmal bis mehrmals wöchentlich - Beratung und Unterstützung der Alltags- und Krisenbewältigung - Anleiten und erkennen, ressourcenorientiert - pflegerisch-therapeutische Begleitung und Gespräche - Anleitung und Unterstützung bei der Haushaltführung - Gestaltung und Förderung angstfreier Alltagsbewältigung.\" Ob es sich bei diesen von der Spitex erbrachten Leistungen um Pflegemassnahmen im Sinne von Art. 7 KLV handelt, und wenn ja inwieweit der geltend gemachte zeitliche Aufwand (wöchentlich 1 Stunde Abklärung und Beratung gem. Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und 9 Stunden Grundpflege gem. Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) gerechtfertigt ist, lässt sich aus den vorliegenden wenigen Unterlagen nicht schlüssig beurteilen. Es fehlt an umfassenden Angaben des behandelnden Arztes Dr. C und an ergänzenden Angaben der Spitex X zu den durchgeführten Massnahmen. Aufgrund der unvollständigen Aktenlage kann sodann auch die Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Pflegeleistungen nicht näher beurteilt werden. Die Sache ist deshalb an die B zurückzuweisen, welche den Sachverhalt genauer abzuklären und danach über ihre Leistungspflicht neu zu entscheiden hat. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen. |"}