{"Signatur": "LU_VWG_003", "Spider": "LU_Gerichte", "Sprache": "de", "Datum": "2005-06-08", "HTML": {"Datei": "LU_Gerichte/LU_VWG_003_S-03-301_2005-06-08.html", "URL": "https://gerichte.lu.ch/recht_sprechung/lgve/Ajax?EnId=2671", "Checksum": "c0c6b6507d9338f2e3cc60237685f6bf"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["S 03 301", "2005 II Nr. 42"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Luzern Verwaltungsgericht Sozialversicherungsrechtliche Abteilung 08.06.2005 S 03 301 (2005 II Nr. 42)"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Luzern Verwaltungsgericht Sozialversicherungsrechtliche Abteilung"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Lucerne  Sozialversicherungsrechtliche Abteilung"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Lucerna  Sozialversicherungsrechtliche Abteilung"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Art. 24 und Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3, Art. 42 Abs. 3 KVG; Art. 2 Abs. 2, Art. 7, Art. 8, Art. 9 Abs. 3 KLV. Psychisch erkrankte Personen haben grundsätzlich in gleicher Weise wie Personen mit einem körperlichen Gesundheitsschaden Anspruch auf Leistungen für spitalexterne Krankenpflege (in casu Spitex) gemäss Art. 7 KLV. Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen handelt, die aus andern persönlichen oder sozialen Gründen erforderlich sind. Soweit eine versicherte Person wegen ihres psychischen Leidens und der damit verbundenen Beeinträchtigung des Antriebs einer Unterstützung und Hilfe bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, insbesondere der Führung des Haushaltes bedarf, fallen Leistungen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV in Betracht. 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Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen handelt, die aus andern persönlichen oder sozialen Gründen erforderlich sind. Soweit eine versicherte Person wegen ihres psychischen Leidens und der damit verbundenen Beeinträchtigung des Antriebs einer Unterstützung und Hilfe bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, insbesondere der Führung des Haushaltes bedarf, fallen Leistungen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV in Betracht. Erforderlich ist aber, dass die Hilfs- und Überwachungsbedürftigkeit direkte Folge der psychischen Erkrankung bildet und sich die Massnahmen auf eine Unterstützung und Überwachung (Personenhilfe) beschränken. | Krankenversicherung\n\n Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden Tarife fest, die nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abzustufen sind (Art. 9 Abs. 3 KLV). d) Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen (Art. 42 Abs. 3 Satz 1 KVG). Für die Beurteilung der Leistungspflicht in grundsätzlicher und masslicher Hinsicht bedarf es eindeutiger Angaben bezüglich der im Einzelfall angeordneten und durchgeführten Massnahmen (Art. 42 Abs. 3 Satz 2 KVG). 2. - Die B wies mit Verfügung vom 25. April 2003 die Kostenübernahme für die von der Spitex X ab 6. Februar 2003 durchgeführten Massnahmen der psychiatrischen Grundpflege ab. Sie stützte sich dabei im Wesentlichen auf die Empfehlung ihres Vertrauensarztes vom 19. März 2003 und gelangte zur Auffassung, dass die von der Krankenversicherung zu übernehmenden Leistungen im Leistungskatalog von Art. 7 Abs. 2 lit. a-c KLV abschliessend aufgeführt seien. Der Inhalt der leistungspflichtigen psychiatrischen Grundpflege werde darin nicht weiter definiert. Die psychiatrische Grundpflege eröffne kein neues Leistungsspektrum, sondern sei einzig mit dem erhöhten zeitlichen Aufwand in den pflegerischen Interventionen für die Grundpflege begründet. Diesbezüglich stellten Massnahmen wie Beratung und Unterstützung in der Alltags- und Krisenbewältigung, Gestaltung und Förderung angstfreier Alltagsbewältigung, Gespräche und allgemeine Betreuungsleistungen keine Pflichtleistungen der Krankenpflegeversicherer dar. Die Leistungen der Beratung könnten nur vergütet werden, wenn diese gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV im Sinne einer Anleitung, z.B. zum Gebrauch medizinischer Geräte oder der Beratung und Anleitung der an der Pflege Beteiligten geschehe. Aus den erhaltenen Unterlagen gehe nicht hervor, dass gemäss Art. 7 KLV Massnahmen der Grund- und Behandlungspflege, wie Hilfe bei der Körperpflege, verabreichen von Medikamenten, ausgeführt würden. Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 26. August 2003 hielt die B an der Ablehnung ihrer Leistungspflicht fest und führte aus, die von der Spitex X geplanten Massnahmen stellten ausschliesslich Massnahmen der Haushaltshilfe und der Lebensbegleitung und -beratung dar und könnten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht übernommen werden. Die Beschwerdeführerin machte im Wesentlichen geltend, Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV umfasse eigenständige psychiatrische Pflegeleistungen und beschränke sich nicht auf einen zeitlichen Mehraufwand bezüglich den anderen in Art. 7 KLV vorgesehenen Leistungen. Die strittigen Verrichtungen der Spitex gingen auf eine ausdrückliche ärztliche Anordnung zurück und es handle sich dabei weder um eine Haushaltshilfe noch eine allgemeine Lebensbegleitung. Die Spitex veranlasse sie durch ihre Anwesenheit und durch Gespräche, die Alltagstätigkeiten, welche sie rein körperlich zu verrichten im Stande wäre, selbständig vorzunehmen. Sie habe mit der Spitex-Person ihre undefinierbaren Ängste besprechen können, sich begleitet ins Freie begeben, sich beruhigen und bezüglich ihrer Gesundung beraten lassen. Die Massnahmen hätten zur Folge gehabt, dass sie in ihren Lebensverrichtungen selbständiger geworden sei. 3. - Streitig und im Folgenden zu prüfen ist, ob und inwieweit die B die von der Spitex X ab 6. Februar 2003 durchgeführten Massnahmen zu übernehmen hat. a) Das EVG hat in mehreren Urteilen (EVG-Urteile U. [K 97/03], F. [K 105/04], W. [K 101/04], D. [K 113/04], P. [K 114/04] alle vom 18.3.2005) zur grundsätzlichen Frage, welche Pflichtleistungen die Krankenversicherer im Rahmen von Art. 7 KLV bei psychisch erkrankten Personen zu übernehmen haben, Stellung genommen. Gemäss EVG ist davon auszugehen, dass der Krankheitsbegriff körperliche und geistige bzw. psychische Beeinträchtigungen der Gesundheit umfasst (Art. 2 Abs. 1 KVG, gültig gewesen bis 31. Dezember 2002, und Art. 3 Abs. 1 ATSG, in Kraft getreten am 1. Januar 2003). Dementsprechend haben psychisch erkrankte Personen grundsätzlich in gleicher Weise wie Personen mit einem körperlichen Gesundheitsschaden Anspruch auf Leistungen für spitalexterne Krankenpflege gemäss Art. 7 KLV. Die Bestimmung bezieht sich inhaltlich zwar weitgehend auf somatische Krankheiten und enthält eine spezifisch auf psychische Erkrankungen zugeschnittene Norm lediglich unter dem Titel der Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV. Im Rahmen des KVG sind die psychischen Erkrankungen den körperlichen Krankheiten jedoch gleichgestellt, was auch bei der Auslegung von Art. 7 Abs. 2 KLV zu beachten ist. Mit lit. c Ziff. 2 der Bestimmung (psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege) soll nach Ansicht des BSV und BAG die"}