{"Signatur": "LU_VWG_003", "Spider": "LU_Gerichte", "Sprache": "de", "Datum": "2005-06-08", "HTML": {"Datei": "LU_Gerichte/LU_VWG_003_S-03-301_2005-06-08.html", "URL": "https://gerichte.lu.ch/recht_sprechung/lgve/Ajax?EnId=2671", "Checksum": "c0c6b6507d9338f2e3cc60237685f6bf"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["S 03 301", "2005 II Nr. 42"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Luzern Verwaltungsgericht Sozialversicherungsrechtliche Abteilung 08.06.2005 S 03 301 (2005 II Nr. 42)"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Luzern Verwaltungsgericht Sozialversicherungsrechtliche Abteilung"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Lucerne  Sozialversicherungsrechtliche Abteilung"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Lucerna  Sozialversicherungsrechtliche Abteilung"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Art. 24 und Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3, Art. 42 Abs. 3 KVG; Art. 2 Abs. 2, Art. 7, Art. 8, Art. 9 Abs. 3 KLV. Psychisch erkrankte Personen haben grundsätzlich in gleicher Weise wie Personen mit einem körperlichen Gesundheitsschaden Anspruch auf Leistungen für spitalexterne Krankenpflege (in casu Spitex) gemäss Art. 7 KLV. Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen handelt, die aus andern persönlichen oder sozialen Gründen erforderlich sind. Soweit eine versicherte Person wegen ihres psychischen Leidens und der damit verbundenen Beeinträchtigung des Antriebs einer Unterstützung und Hilfe bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, insbesondere der Führung des Haushaltes bedarf, fallen Leistungen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV in Betracht. 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Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen handelt, die aus andern persönlichen oder sozialen Gründen erforderlich sind. Soweit eine versicherte Person wegen ihres psychischen Leidens und der damit verbundenen Beeinträchtigung des Antriebs einer Unterstützung und Hilfe bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, insbesondere der Führung des Haushaltes bedarf, fallen Leistungen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV in Betracht. Erforderlich ist aber, dass die Hilfs- und Überwachungsbedürftigkeit direkte Folge der psychischen Erkrankung bildet und sich die Massnahmen auf eine Unterstützung und Überwachung (Personenhilfe) beschränken. | Krankenversicherung\n\n\n| Entscheid: | Die 1965 geborene A ist bei der Krankenkasse B unter anderem obligatorisch krankenversichert. Mit Verfügung vom 25. April 2003 lehnte die B die Kostenübernahme für die von der Spitex X ab 6. Februar 2003 durchgeführten Massnahmen der psychiatrischen Grundpflege aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Die Versicherte liess dagegen Einsprache erheben und beantragen, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es seien für die von der Spitex X erbrachten Leistungen Kostenvergütungen zu erbringen. Die B wies die Einsprache mit Entscheid vom 26. August 2003 ab. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde liess die Versicherte beantragen, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und die B sei zu verpflichten, für die von der Spitex X erbrachten Leistungen Kostenvergütungen zu erbringen; es sei falls notwendig ein ergänzender Bericht bei der Leistungserbringerin einzuholen und ein zweiter Schriftenwechsel durchzuführen, unter Entschädigungsfolge zu Lasten der B. Die B beantragte in ihrer Vernehmlassung die Abweisung der Beschwerde. In einem zweiten Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Das Verwaltungsgericht sistierte mit Verfügung vom 12. Oktober 2004 das Beschwerdeverfahren bis zum Erlass eines Grundsatzurteils durch das Eidgenössische Versicherungsgericht zur vorliegenden Problematik. Mit Verfügung vom 17. Mai 2005 wurde die Sistierung aufgehoben. Aus den Erwägungen: 1. - a) Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 KLV näher umschrieben. b) Nach Art. 7 Abs. 1 KLV übernimmt die Versicherung unter anderem die von Krankenschwestern oder Krankenpflegern (Art. 49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen Auftrag erbrachten Leistungen. Gemäss Abs. 2 umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 Massnahmen der Abklärung und Beratung (lit. a), der Untersuchung und Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Die Massnahmen nach lit. a werden umschrieben mit \"1. Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit Arzt (Ärztin) und Patient (Patientin)\" und \"2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen\". Zu den Massnahmen der Grundpflege (lit. c) gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Ziff. 1) sowie die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege (Ziff. 2). c) Grundlage für den Entschädigungsanspruch von Leistungen der Krankenschwestern und Krankenpfleger oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung, welche aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben sind (Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Abs. 2). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem von den Tarifpartnern geschaffenen Formular festgehalten, worin insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben ist (Abs. 3). Der Krankenversicherer kann verlangen, dass ihm die relevanten Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden (Abs. 5). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung sind zu befristen. Sie können bei Akutkranken für maximal drei Monate und bei Langzeitpatienten oder -patientinnen für maximal sechs Monate erteilt werden (Abs. 6). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung können wiederholt werden (Abs. 7). Für die Leistungen der Krankenschwestern und Krankenpfleger oder der"}