Rechtsprechung Luzern

Instanz:	Verwaltungsgericht
Abteilung:	Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Rechtsgebiet:	Unfallversicherung
Entscheiddatum:	04.11.2002
Fallnummer:	S 01 237
LGVE:	2003 II Nr. 38
Leitsatz:	Art. 6 UVG. Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs ist nur dann im Sinne von BGE 123 V 99 Erw. 2a unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall zu beurteilen, wenn die psychische Problematik bereits unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweist. Wird die Rechtsprechung zu BGE 123 V 99 Erw. 2a in einem späteren Zeitpunkt angewendet, ist zu prüfen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind. Nur wenn dies zutrifft, ist die Adäquanz nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) zu beurteilen.
Rechtskraft:	Diese Entscheidung ist rechtskräftig.
Entscheid:	A wurde am 9. Januar 1995 als Fussgängerin auf dem Fussgängerstreifen seitlich von rechts von einem Auto erfasst und schlug mit dem Hinterkopf auf den Asphalt auf. Im Spital X, in welches die Versicherte nach dem Unfall eingeliefert und bis am 13. Januar 1995 hospitalisiert war, wurde eine proximale, nicht dislozierte Fibulaköpfchenfraktur rechts, einen Verdacht auf eine Commotio cerebri sowie eine Rissquetschwunde temporo-occitipal rechts diagnostiziert. Am 27. März 1995 nahm A ihre angestammte Tätigkeit als Wäschereiangestellte wieder voll auf. Am 4. Juni 1997 verfügte die SUVA die Einstellung der Leistungen. Die dagegen erhobene Einsprache hiess die SUVA nach Einholung einer ärztlichen Beurteilung von Dr. B vom 6. März 1998 am 24. Juli 1998 gut und erbrachte weiterhin die gesetzlichen Versicherungsleistungen. Mit Verfügung vom 15. Dezember 1999 teilte die SUVA der Versicherten mit, dass sie die Versicherungsleistungen per 15. Dezember 1999 einstelle. Der C als Krankenkasse von A wurde die Verfügung in Kopie zugestellt. Die Versicherte und die C erhoben dagegen Einsprache. Im Rahmen des Einspracheverfahrens holte die SUVA beim Psychiater Dr. D zusätzlich ein psychiatrisches Gutachten ein, welches am 21. November 2000 erstattet wurde. Am 19. März 2001 wies die SUVA die Einsprachen ab. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde vom 7. Mai 2001 stellte A u.a. folgende Anträge: 1. Die Verfügung vom 15. Dezember 1999 und der Einspracheentscheid vom 19. März 2001 seien aufzuheben; 2. Die SUVA habe weiterhin UVG-Leistungen aus dem Unfallereignis vom 9. Januar 1995 zu erbringen; 3. Die SUVA habe weiterhin für Heil- und Pflegekosten aufzukommen. Ferner habe die SUVA ein Taggeld bei einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 40% auszurichten; 4. Die SUVA habe die Beschwerdeführerin bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40% zu berenten; 5. Die SUVA habe der Beschwerdeführerin eine Integritätsentschädigung von mindestens 50% auszurichten. Die C erhob gegen den Einspracheentscheid vom 19. März 2001 ebenfalls Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragte dessen Aufhebung. Ferner beantragte sie, die SUVA habe weiterhin UVG-Leistungen aus dem Unfallereignis vom 9. Januar 1995 zu erbringen; die SUVA habe weiterhin für Heil- und Pflegekosten aufzukommen. Die SUVA beantragte die Abweisung der Beschwerden. Aus den Erwägungen: 2. - Streitig und zu prüfen ist, ob die SUVA aus dem Unfallereignis vom 9. Januar 1995 über den 15. Dezember 1999 hinaus Versicherungsleistungen zu erbringen hat. a) Die SUVA führte im angefochtenen Einspracheentscheid vom 19. März 2001 aus, die medizinischen Abklärungen hätten kein organisches Substrat für die Beschwerden finden lassen. Hingegen bestehe ein vielfältiges psychisches Beschwerdebild. Die natürliche Kausalität der geklagten Kopfschmerzen und deren Begleiterscheinungen könne auch ohne nachweisbares organisches Substrat angenommen werden, da sie medizinisch einer fassbaren gesundheitlichen Beeinträchtigung zugeschrieben werden können. Da die psychische Problematik beim vorliegend gezeigten Beschwerdebild als gänzlich im Vordergrund stehend betrachtet werden müsse, beurteile sich die Adäquanz nach der Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa. Der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den psychischen Beschwerden und dem Unfall vom 9. Januar 1995 sei zu verneinen. b) Die Beschwerdeführerin liess beschwerdeweise im Wesentlichen geltend machen, die Beurteilung der Adäquanz habe nach den in BGE 117 V 366 Erw. 6a festgelegten Kriterien für HWS-Schleudertraumen oder diesen äquivalenten Verletzungen zu erfolgen, da sie eine commotio cerebri erlitten habe und ihre Beschwerden im Vergleich zur psychischen Problematik nicht gänzlich in den Hintergrund getreten seien. Zudem könnte die natürliche und adäquate Kausalität selbst bei der Beurteilung der Adäquanz nach der Rechtsprechung für psychische Unfallfolgen nicht verneint werden. Die C berief sich insbesondere auf die Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. E, Neurologe FMH, bei welchem sie nach Erlass des Einspracheentscheides eine ärztliche Beurteilung erstellen liess. Darin kam er zum Schluss, dass die Verneinung der Adäquanz widersprüchlich sei. 3. - (...) (Ausführungen zur Rechtsprechung bezüglich natürlichem und adäquatem Kausalzusammenhang, vgl. LGVE 2000 II Nr. 48 Erw. 1) 4. - (...) 5. - (...) 6. - a) Die Arztberichte stimmen darin überein, dass die Beschwerdeführerin beim Unfallereignis vom 9. Januar 1995 neben einer - unbestrittenermassen folgenlos abgeheilten - Fibulaköpfchenfraktur und Rissquetschwunde am Kopf eine (leichtgradige) commotio cerebri erlitten hat und seither an attackenartigen Kopfschmerzen leidet. Die SUVA anerkannte im angefochtenen Einspracheentscheid den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 9. Januar 1995 und den geklagten Kopfschmerzen. Die Akten zeigen weiter, dass sich mehr als ein Jahr nach dem Unfall allmählich psychische Beeinträchtigungen manifestierten. Damit stellt sich die Frage, ob die geklagten Beschwerden (Kopfwehattacken, begleitet von Licht- und Lärmempfindlichkeit und z.T. leichtem Schwindel und Übelkeit), welche nicht mehr hinreichend organisch nachweisbar sind, aber zumindest teilweise dem typischen Beschwerdebild nach einem Schleudertrauma resp. Schädel-Hirntrauma gleichen, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik ganz in den Hintergrund getreten sind, mit der Folge, dass die Adäquanz des Kausalzusammenhangs nach Massgabe von BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. b) Der Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (EVG-Urteil C. vom 28.11.1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8, und F. vom 6.1.1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 359 die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchen keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (EVG-Urteil W. vom 18.6.2002, U 164/01; VG-Urteil G. vom 28.8.2002). c) Soll die Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a auch in einem späteren Zeitpunkt angewendet werden, ist die Frage, ob die psychische Problematik die übrigen Beschwerden nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS ganz in den Hintergrund treten lässt, nicht aufgrund einer Momentaufnahme zu entscheiden. So ist es nicht zulässig, längere Zeit nach einem solchen Unfall, wenn die zum typischen Beschwerdebild gehörenden physischen Beschwerden weitgehend abgeklungen sind, die psychische Problematik aber fortbesteht, diese fortan nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen, während sie in einem früheren Stadium, als das typische Beschwerdebild noch ausgeprägt war, nach der Schleudertrauma-Praxis beurteilt worden wäre. Vielmehr ist in einem solchen Fall zu prüfen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind. Nur wenn dies zutrifft, ist die Adäquanz nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) zu beurteilen (EVG-Urteil W. vom 18.6.2002, U 164/01; VG-Urteil G. vom 28.8.2002). d) Die Beschwerdeführerin leidet unbestrittenermassen an verschiedenen Symptomen (Kopfweh-Attacken, begleitet von Licht- und Lärmempfindlichkeit und z.T. leichtem Schwindel und Übelkeit), welche sich mit den Beschwerden, die zum typischen Beschwerdebild nach einem Schleudertrauma oder Schädel-Hirntrauma gehören, teilweise decken. Die posttraumatischen Kopfschmerzen waren ursprünglich auf hirnorganische Unfallfolgen zurückführbar. Es ist sodann aktenkundig, dass der Unfall bei der Beschwerdeführerin eine psychische Beeinträchtigung auslöste. Unmittelbar nach dem Unfall standen allerdings keine psychischen Probleme im Vordergrund, sondern diese entwickelten sich erst allmählich. So hielt Dr. F in seinem Arztbericht vom 15. April 1996 mehr als ein Jahr nach dem Unfallereignis erstmals fest, neben den geklagten posttraumatischen Kopfschmerzen kämen eine vermehrte Ängstlichkeit und zeitweilig depressive Verstimmungen dazu, die er als posttraumatische Belastungsstörung ansehen möchte. Die Behandlung beim Psychiater Dr. G knapp 2 Jahre nach dem Unfall wurde nach 2 Monaten wieder abgeschlossen. Ferner hatte Dr. B im März 1998 festgehalten, dass posttraumatische Kopfschmerzen bekanntlich einen degressiven Verlauf zeigen würden, indem die ursächlichen organischen Faktoren zurückgehen und schliesslich verschwinden, während bei fortdauernden Beschwerden unfallfremde kausale Faktoren, besonders psychogener Art, zunehmen und schliesslich die Beschwerden bestimmen würden. Eine psychogene Beeinträchtigung durch eine ängstlich depressive Verstimmung sei bei der Beschwerdeführerin erst spät nach dem Unfall manifest geworden. Dr. G hielt in seinem Schreiben vom 30. März 2000 fest, die psychischen Beschwerden würden vor allem bei den Schmerzattacken auftreten und seien seines Erachtens reaktiv. Durch die immer wiederkehrenden Schmerzattacken fühle sie sich belastet und sei in solchen Situationen in ihrer psychophysischen Leistungsfähigkeit eingeschränkt und befürchte den Verlust ihres Arbeitsplatzes. Der Gedanke, eines Tages nicht mehr arbeitsfähig zu sein, belaste die Beschwerdeführerin stark, und sei vor dem Hintergrund der geschilderten Schmerzsymptomatik nachvollziehbar und nicht Ausdruck einer psychischen Störung. Ferner hat die Beschwerdeführerin gemäss der Beurteilung von Dr. D vor dem Unfall an keinerlei psychischen Störungen gelitten. Es handle sich hier um einen typischen Fall, dem mit einem Ursache-, Wirkungs- und entweder/oder Theoriemodell nicht beigekommen werden könne. Weitgehend ausgeschlossen werden könne lediglich eine unfallfremde endogene Komponente. Bei den heute geklagten Beschwerden handle es sich um ein ursprünglich hirnorganisch bedingtes, jetzt vor allem sozio-psychogen zu begründendes Beschwerdebild, also um eine durch das Unfallereignis in Bewegung gesetzte Konditionierung. Neben den Kopfschmerzen würden bei der Beschwerdeführerin heute weitere belastende Faktoren dazukommen, die insgesamt den wahrgenommenen Leidensdruck ausmachten. Die heute geklagten Beschwerden müssten als eine Mischung aus ursprünglich organischen (postcomotionellen) Kopfschmerzen und psychischer Problematik (ängstlich depressiv gefärbte Selbstwertprobleme, eingeschränkte Leistungsfähigkeit, erschüttertes Weltbild mit einer gewissen Hilflosigkeit) angesehen werden. Zusammengefasst standen im Verlauf der ganzen Entwicklung seit dem Unfall die zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Traumas oder Schädel-Hirntraumas gehörenden Beeinträchtigungen nicht ausschliesslich unbedeutend im Hintergrund. Für die Adäquanzbeurteilung ist demnach die Rechtsprechung gemäss BGE 117 V 359 und 117 V 369 massgebend. 7. - a) Der Unfall ist der Gruppe der mittelschweren Unfälle zuzuordnen, was unbestritten ist. Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs wäre praxisgemäss daher zu bejahen, wenn ein einzelnes der unfallbezogenen Beurteilungskriterien in besonders ausgeprägter Weise oder mehrere der nach der Rechtsprechung massgebenden Kriterien erfüllt wären. Besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls lagen nicht vor. Das Kriterium der besonderen Art der erlittenen Verletzungen ist vorliegend zu bejahen. Die Beschwerdeführerin leidet nach dem leichtgradigen Schädel-Hirntrauma an mehreren der zum typischen Beschwerdebild des Schleudertraumas resp. Schädel-Hirntraumas gehörenden Symptome, welche durchaus schwerwiegende Auswirkungen auf die Persönlichkeit der Beschwerdeführerin zeitigten. Auch die ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung ist zu bejahen. So hielt Dr. B in seiner Beurteilung vom 6. März 1998 - mithin 3 Jahre nach dem Unfall - fest, es sei problematisch, Ende April 1997 die Behandlung abzuschliessen. Da sich wahrscheinlich ein tabletteninduzierter Kopfwehtyp entwickelt habe, riet er der SUVA zur Weiterführung der Behandlung im Sinne einer Strategie der Entwöhnung vom Medikamentengebrauch. Die phasenweise auftretenden Kopfschmerzen sind in den Akten hinreichend dokumentiert. Das Kriterium der Dauerbeschwerden ist daher ebenfalls erfüllt. Hinweise für eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hat, können den Akten nicht entnommen werden. Hingegen kann das Kriterium eines schwierigen Heilungsverlaufs bejaht werden. Bezüglich dem Grad und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist festzuhalten, dass der Hausarzt der Beschwerdeführerin am 25. Februar 1995 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestätigte und darauf hinwies, dass in den nächsten 3 Wochen die Arbeit noch nicht aufgenommen werden könne. Die Beschwerdeführerin nahm am 27. März 1995 von sich aus ihre angestammte Erwerbstätigkeit in einer Wäscherei zu 100% wieder auf. Aus den Akten geht hervor, dass sie wegen den Kopfschmerzen am Arbeitsplatz aber Ausfälle hat, v.a. bei Belastungsspitzen. Teilweise sucht sie deshalb den Hausarzt auf. Aufgrund der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin seit Ende März 1995 ihre Arbeit wieder voll ausübt, müsste einerseits davon ausgegangen werden, dass sie nicht über das zumutbare Mass hinaus arbeitete und somit in ihrer Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz nicht eingeschränkt war. Andererseits bestätigte Dr. D eine medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit von höchstens 60-70% im erwerblichen Bereich, wobei er die 30-40%ige Einschränkung damit begründete, dass die Beschwerdeführerin neben der Erwerbstätigkeit kaum noch zu Leistungen als Hausfrau und Mutter in der Lage gewesen sei. Wenn man ihre gesamte Leistungsfähigkeit vor dem Unfall als aufgeteilt auf ein Drittel Hausfrau und zwei Drittel Erwerbstätige zur Grundlage nehme, so sei sie nach dem Unfall für dieses Drittel als Hausfrau und Mutter weitgehend leistungsunfähig. Auf die Zusatzfrage des beschwerdeführerischen Rechtsvertreters hin ergänzte Dr. D, statistisch betrachtet bestehe eine Arbeitsunfähigkeit im Haushalt (bei weiterbestehender Berufsarbeit) von etwa 70-80%, im erwerblichen Bereich von 30-40%. Auf die von Dr. D vorgenommene Aufteilung der gesamten Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin auf Erwerb und Haushalt kann so aber nicht abgestellt werden, denn die Beschwerdeführerin gilt hier als 100% erwerbstätig und die Arbeitsfähigkeit im Haushalt spielt im Bereich der Unfallversicherung keine Rolle. Gemäss Dr. D ist eine durchgängige 100%-Arbeit nicht zumutbar. Die Beschwerdeführerin sei zwar formal zu 100% angestellt, der Arbeitsanfall saisonbedingt aber sehr unterschiedlich, weshalb sie effektiv während Wochen neun Stunden am Tag, dann während Monaten wiederum nur zu ca. 70% arbeite. Dieser Modus hat gemäss seiner Ansicht den Vorteil, dass die Beschwerdeführerin nicht dauernd unter einer Leistungsforderung stehe, der sie wahrscheinlich kaum während 12 Monaten des Jahres gewachsen wäre, anderseits den Nachteil, dass eine 100%-Ausgangslinie fehle, von der aus effektiv durch Krankheits- oder Unfallfolgen bedingte Arbeits- bzw. Erwerbsausfälle berechnet werden könnten. Der jetzige Arbeitsplatz sei mit grosser psychischer und physischer Belastung verbunden. Insgesamt muss mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin 2 Monate nach ihrem Unfall nicht bereits wieder 100% arbeitsfähig war. Wie hoch und lang sie effektiv aufgrund der Kopfschmerzattacken in ihrer Arbeitsfähigkeit als Wäschereiangestellte eingeschränkt war oder noch ist, kann vorliegend aber schlussendlich offen gelassen werden, denn auch ohne das Kriterium der Arbeitsunfähigkeit zu bejahen, sind bereits mehrere andere Kriterien erfüllt. b) Da die Hilfskriterien in gehäufter Weise erfüllt sind, ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 9. Januar 1995 und den gesundheitlichen Störungen zu bejahen. Dies führt zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides vom 19. März 2001 und zur Rückweisung der Sache an die SUVA. Diese hat über die der Beschwerdeführerin über den 15. Dezember 1999 hinaus im einzelnen zustehenden Versicherungsleistungen (allfällige Heil- und Pflegekosten, Taggelder, Invalidenrente, Integritätsentschädigung) zu verfügen. 8. - (...) (Das Eidgenössische Versicherungsgericht wies die gegen dieses Urteil eingereichte Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit Entscheid vom 17. Juni 2003 ab).