{"Signatur": "LU_KG_003", "Spider": "LU_Gerichte", "Sprache": "de", "Datum": "2014-01-15", "HTML": {"Datei": "LU_Gerichte/LU_KG_003_S-13-118_2014-01-15.html", "URL": "https://gerichte.lu.ch/recht_sprechung/lgve/Ajax?EnId=10280", "Checksum": "9d7f6c4e896d85bc29a4256f5bcf0ee5"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["S 13 118", "2014 III Nr. 3"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Luzern Kantonsgericht 3. Abteilung 15.01.2014 S 13 118 (2014 III Nr. 3)"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Luzern Kantonsgericht 3. Abteilung"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Lucerne  3. Abteilung"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Lucerna  3. 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Abteilung 15.01.2014 S 13 118 (2014 III Nr. 3)\nRegeste:\nHausarztmodell, eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer; das Bewohnen eines Zimmers in einem Wohnheim ohne Pflegeabteilung sowie die weiterführende ärztliche Betreuung durch den Hausarzt (Gatekeeperfunktion) rechtfertigen ein Verbleiben im Hausarztmodell der Krankenversicherung. | Art. 41 KVG, Art. 62 KVG; Art. 100 Abs. 1 KVV. | Krankenversicherung\n\n Gesetzgebers noch in der Absicht des Versicherers Kosteneinsparungen durch Ausschluss ungünstiger Risiken zu verwirklichen, indem alle Versicherten mit hohen Kosten in die ordentliche Versicherung transferiert würden. Vielmehr sei das Sparpotential bei Personen mit komplexen und/oder chronischen Krankheiten sogar besonders hoch. Eine Kostenreduktion mittels Risikoselektion würde für den Versicherer ohnehin keine echte Reduktion bedeuten, sondern bloss eine Verschiebung solcher Risiken in die Grundversicherung. Dass der Beschwerdeführer, trotz der tiefen Stufe der Pflegebedürftigkeit (RAI/RUG-Stufe 1) unter die Bestimmung von Ziffer 6 Abs. 2 lit. b des Anhangs CM subsumiert werde, stelle keine Schlechterstellung gegenüber andern hospitalisierten Patienten dar, sondern erreiche vielmehr die Gleichbehandlung aller Versicherter im Sinn der Versicherungsbedingungen (Aufenthalt in einem Pflegeheim). 4.2. Der Beschwerdeführer bringt vor, der Entscheid, Bewohner einer Alterseinrichtung ohne Heimarzt von einer Hausarztversicherung (vorliegend C) auszuschliessen, verstosse gegen den Grundsatz der freien Versicherungswahl, insbesondere gegen Art. 100 Abs. 1 KVV. Es bestünden im Bereich der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine Gesetzes- oder Verordnungsbestimmungen, welche es dem Versicherer erlauben würde, einseitig die Versicherung zu kündigen oder eine Umteilung vorzunehmen. Die von der Beschwerdegegnerin zitierte AVB sei sehr rigide formuliert und \"schere alle Pflegeheiminsassen über einen Kamm\", was zu stossenden Ergebnissen führe und zu einer Ungleichbehandlung gegenüber chronisch Kranken, die hospitalisiert seien. Der Aufenthalt im Alterswohnheim hindere die Bewohner nicht, sich ambulant ausser Haus behandeln zu lassen und die Ärzte frei zu wählen. Falsch sei die Aussage der Beschwerdegegnerin, dass der Hausarzt des Beschwerdeführers, Dr. med. E, als Heimarzt amte. Dr. E sei nicht im Auftrag des Altersheims tätig, sondern in seinem Auftrag. Er betreue ihn in allen ärztlichen Belangen und veranlasse als Gatekeeper – soweit notwendig – medizinische Massnahmen. Die AVB seien klar zu Ungunsten der Versicherten formuliert und könnten sich auf keine gesetzliche Grundlage stützen. Pflegeheimbewohner der RAI-Stufe 1 würden mit dieser AVB-Bestimmung im Vergleich zu hospitalisierten Patienten massiv und ungerechtfertigt schlechter gestellt. 5. 5.1. Gemäss Beweisauskunft des Zentrumsleiters F des Betagtenzentrums D vom 22. November 2013 wohnt der Beschwerdeführer im Haus Y des Betagtenzentrums, somit in einem Wohnheim, das keine Pflegeabteilung hat. Der Zentrumsleiter bestätigte, dass der Beschwerdeführer freie Arztwahl hat und sich nicht durch einen Heimarzt behandeln lassen müsse. Der Hausarzt des Beschwerdeführers sei Dr. E, X. Dieser könne die Funktion eines Gatekeepers beim Beschwerdeführer wahrnehmen und zwar im gleichen Masse, wie wenn der Beschwerdeführer zu Hause leben würde. Sowohl aus dem durch F aufgelegten Organigramm als auch aufgrund des Internetauftritts des Betagtenzentrums D (…) geht hervor, dass es sich beim Haus Y des Betagtenzentrums D um ein Wohn- und nicht um ein Pflegeheim handelt. Laut Ziffer 4 des Wohn- und Betreuungsvertrags erklärt sich der Bewohner durch Unterzeichnung des Wohn- und Betreuungsvertrags damit einverstanden, dass er aus gesundheitlichen Gründen in eine spezialisierte Abteilung eines Betagtenzentrums der Stadt Z verlegt werden kann. Die Verlegung kann zeitlich befristet in jedem Fall frühzeitig mit dem Bewohner, den Angehörigen und dem behandelnden Arzt abgesprochen werden. Eine Verlegung aus gesundheitlichen Gründen unterliegt nicht der Kündigungsfrist. Gemäss Ziffer 6 des Wohn- und Betreuungsvertrags zwischen dem Betagtenzentrum D und dem Beschwerdeführer vom 3. Mai 2012 sind folgende Grund- und Betreuungsleistungen inbegriffen: Vollpension, Bewohnerbetreuung und Aktivierung, Mitbenützung der allgemeinen Infrastruktur, Besorgung der privaten Wäsche, ohne chemische Reinigung, Gehhilfen, Rollstuhl, Anlässe und Veranstaltungen, die allen Bewohnerinnen und Bewohnern angeboten werden. Weiter ist vorgesehen, dass die erbrachten Pflegeleistungen gemäss KVG mit einem schweizerisch anerkannten Erfassungs- und Abrechnungssystem ermittelt werden. Krankenversicherung und Wohngemeinde würden einen Teil der Pflegeleistungen vergüten. Gemäss Ziffer 6 des Wohn- und Betreuungsvertrags wird die ärztliche Betreuung durch den Haus- oder Belegarzt wahrgenommen. Die Arzt-, Medikamenten- und Therapiekosten werden dem Bewohner direkt in Rechnung gestellt und können über die persönliche Krankenversicherung abgerechnet werden. Gestützt auf die Beweisauskunft des Zentrumsleiters des Betagtenzentrums D sowie den Wohn- und Betreuungsvertrag vom 3. Mai 2012 ist somit davon auszugehen, dass Dr. E als Hausarzt des Beschwerdeführers die Funktion eines Gatekeepers wahrnehmen kann. Damit ist er erste Anlaufstelle für sämtliche medizinischen Dienstleistungen und übernimmt auch die medizinische Grundversorgung. 5.2. An diesem Ergebnis vermögen die Vorbringen der Beschwerdegegnerin nichts zu ändern, wie nachstehend zu zeigen ist. 5.2.1. Gemäss Art. 62 Abs. 1 KVG kann der Versicherer die Prämien für Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Art. 41 Abs. 4 KVG vermindern. Der Bundesrat regelt die besonderen Versicherungsformen näher (Art. 62 Abs. 3 KVG 1. Satz). Gestützt auf diese Bestimmungen hat der Bundesrat in Art. 99 ff. KVV Bestimmungen zum Versicherungsmodell mit eingeschränkter Wahl des"}