{"Signatur": "LU_KG_003", "Spider": "LU_Gerichte", "Sprache": "de", "Datum": "2014-01-15", "HTML": {"Datei": "LU_Gerichte/LU_KG_003_S-13-118_2014-01-15.html", "URL": "https://gerichte.lu.ch/recht_sprechung/lgve/Ajax?EnId=10280", "Checksum": "9d7f6c4e896d85bc29a4256f5bcf0ee5"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["S 13 118", "2014 III Nr. 3"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Luzern Kantonsgericht 3. Abteilung 15.01.2014 S 13 118 (2014 III Nr. 3)"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Luzern Kantonsgericht 3. Abteilung"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Lucerne  3. Abteilung"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Lucerna  3. 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Abteilung 15.01.2014 S 13 118 (2014 III Nr. 3)\nRegeste:\nHausarztmodell, eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer; das Bewohnen eines Zimmers in einem Wohnheim ohne Pflegeabteilung sowie die weiterführende ärztliche Betreuung durch den Hausarzt (Gatekeeperfunktion) rechtfertigen ein Verbleiben im Hausarztmodell der Krankenversicherung. | Art. 41 KVG, Art. 62 KVG; Art. 100 Abs. 1 KVV. | Krankenversicherung\n\n Krankenpflegeversicherung umgeteilt hat. 3.1. Der Beschwerdeführer hat bei der Beschwerdegegnerin per 1. Januar 2007 eine C-Hausarztversicherung abgeschlossen. Die C-Hausarztversicherung ist eine Form der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer im Sinn von Art. 41 Abs. 4 KVG. Sie basiert auf dem Hausarztmodell. Der von den C-Versicherten gewählte Hausarzt stellt in allen Gesundheitsfragen die umfassende Betreuung und Beratung der C-Versicherten sicher (Ziffer 1.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Anhang C, Ausgabe 1.1.2013, nachstehend Anhang CM genannt). Die versicherte Person verpflichtet sich unter anderem, grundsätzlich Behandlungen und Untersuchungen durch den bezeichneten C-Arzt durchführen oder sich durch diesen an andere Leistungserbringer überweisen zu lassen. Sie tragen damit zu einer kostenbewussten medizinischen Versorgung bei (Ziffer 1.2 Anhang CM). C versicherte Personen wenden sich für alle Behandlungen – ausser für Notfälle und bestimmte weitere, hier nicht interessierende Massnahmen – immer zuerst an ihren C-Arzt (Ziffer 9.1 Anhang CM). Werden Versicherte von ihrem C-Arzt einem Spezialarzt zugewiesen und empfiehlt dieser eine weitergehende Behandlung oder einen operativen Eingriff, so sind die C-Versicherten verpflichtet, ihren C-Arzt darüber im Voraus zu informieren oder informieren zu lassen und dessen Einverständnis einzuholen (Ziffer 11 Anhang CM). 3.2. Gemäss Ziffer 6.2 des Anhangs CM ist die Beschwerdegegnerin berechtigt, C-Versicherte bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen unter Einhaltung einer Frist von 30 Tagen auf Ende eines Kalendermonats aus der C-Versicherung auszuschliessen. Ein Ausschluss ist unter anderem möglich bei Verletzung der Pflichten für C-Versicherte gemäss Art. 9 - 15 des Anhangs CM (Ziffer 6.2 lit. a Anhang CM), bei Aufenthalt der C-Versicherten in einem Pflegeheim, der Pflegeabteilung eines Altersheims oder eine Abteilung für chronisch Kranke eines Akutspitals (Ziffer 6.2 lit. b Anhang CM), bei langandauerndem Aufenthalt von mehr als drei Monaten in einem Akutspital, einer psychiatrischen Klinik oder einer Rehabilitationsklinik (Ziffer 6.2 lit. c Anhang CM), bei Auslandaufenthalten der C-Versicherten von mehr als drei Monaten (Ziffer 6.2 lit. d Anhang CM), in allen andern Fällen, bei denen der C-Arzt keinen oder nur geringen Einfluss auf die Behandlung nehmen kann (Ziffer 6.2 lit. e Anhang CM) sowie bei wiederholtem unbegründetem Wechsel des C-Arztes (Ziffer 6.2 lit. f mit Hinweis auf Ziffer 16 Abs. 2 Anhang CM). 3.3. Gemäss Ziffer 6 Abs. 3 des Anhangs CM führt der Ausschluss aus der Versicherungsform C zum Wechsel in die Versicherungsform Obligatorische Krankenpflege. Es besteht in diesem Fall kein erneuter Anspruch auf Abschluss einer Versicherungsform mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer. Gemäss Ziffer 6 Abs. 4 des Anhangs CM führt die Aufhebung von C automatisch zum Wechsel in die Versicherungsform Obligatorische Krankenpflege. 4. 4.1. Die Beschwerdegegnerin stützt ihren Entscheid, den Beschwerdeführer aus dem C-Modell auszuschliessen und in die Standardform umzuteilen, auf Ziffer 6.2 lit. b des Anhangs CM. Sie macht geltend, das Ziel des Hausarztmodells sei die Kostendämmung, die nur gewährleistet werden könne, wenn der Hausarzt als Gatekeeper immer die erste Anlaufstelle für medizinische Dienstleistungen sei und die medizinische Grundversorgung seiner Patienten vollumfänglich übernehmen könne. Dies bedeute, dass durch die Zulassung des C-Modells durch den Gesetzgeber den Versicherern implizit auch die Möglichkeit eingeräumt worden sei, allfällige weitere Erfordernisse (als der Wohnsitz im C-Einzugsgebiet) soweit notwendig und zweckmässig aufzustellen. Um entsprechende Kostenersparnisse zu realisieren seien weitere, flankierende Massnahmen notwendig. In diesem Sinn sei in Ziffer 3.3 des Anhangs CM im Umkehrschluss festgehalten, dass der Hausarzt jederzeit einen genügenden Einfluss auf die gesamte medizinische Behandlung müsse ausüben können und dass in Ziffer 6 Abs. 2 des Anhangs CM Ausschlussgründe explizit aufgeführt seien. Ohne solche zusätzlichen Erfordernisse sei es dem Versicherer nicht möglich, die Versicherungsform der eingeschränkten Wahl des Leistungserbringers erfolgreich zu betreiben. Ein hinreichender Einfluss des Hausarztes sei nur dann gegeben, wenn dieser nicht nur Kenntnis über die durch ihn veranlassten Behandlungen habe und in der Lage sei, sich bei den behandelnden Leistungserbringern die nötigen Informationen zu beschaffen, sondern wenn er auch die Möglichkeit zur Intervention habe, wenn bei ihm der Eindruck entstehe, die medizinische Steuerung sei für ihn nicht mehr oder nur noch unzureichend gegeben. In einem Pflegeheim bestehe diese Möglichkeit nicht mehr zur Genüge, da dieses der umfassenden Pflege und Betreuung pflegebedürftiger Menschen diene. Medizinisch geschultes Personal stehe in Pflegeheimen rund um die Uhr für die Dokumentation, Untersuchung, Behandlung und Pflegemassnahmen zur Verfügung. Dadurch und durch das Abhängigkeitsverhältnis des Versicherten zum Pflegeheim und zum Pflegepersonal bestehe keine Wahlfreiheit des Patienten mehr, die mit einer Situation ausserhalb des Pflegeheims vergleichbar sei. Auch sei die Möglichkeit des Hausarztes, auf die Behandlungskosten Einfluss zu nehmen, nach Eintritt ins Pflegeheim nicht mehr im gleichen Ausmass vorhanden. Deshalb erscheine die Bestimmung in Ziffer 6.2 lit. b des Anhangs CM durchaus als gerechtfertigt. Es sei weder im Sinn des"}