{"Signatur": "LU_KG_003", "Spider": "LU_Gerichte", "Sprache": "de", "Datum": "2014-01-15", "HTML": {"Datei": "LU_Gerichte/LU_KG_003_S-13-118_2014-01-15.html", "URL": "https://gerichte.lu.ch/recht_sprechung/lgve/Ajax?EnId=10280", "Checksum": "9d7f6c4e896d85bc29a4256f5bcf0ee5"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["S 13 118", "2014 III Nr. 3"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Luzern Kantonsgericht 3. Abteilung 15.01.2014 S 13 118 (2014 III Nr. 3)"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Luzern Kantonsgericht 3. Abteilung"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Lucerne  3. Abteilung"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Lucerna  3. Abteilung"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Hausarztmodell, eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer; das Bewohnen eines Zimmers in einem Wohnheim ohne Pflegeabteilung sowie die weiterführende ärztliche Betreuung durch den Hausarzt (Gatekeeperfunktion) rechtfertigen ein Verbleiben im Hausarztmodell der Krankenversicherung. | Art. 41 KVG, Art. 62 KVG; Art. 100 Abs. 1 KVV. | Krankenversicherung"}], "ScrapyJob": "446973/63/2423", "Zeit UTC": "21.03.2026 03:02:50", "Checksum": "a11c012b162418da2f6f1b8acf1adad6", "Chunktext": "Auszug aus dem Entscheid Luzern Kantonsgericht 3. Abteilung 15.01.2014 S 13 118 (2014 III Nr. 3)\nRegeste:\nHausarztmodell, eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer; das Bewohnen eines Zimmers in einem Wohnheim ohne Pflegeabteilung sowie die weiterführende ärztliche Betreuung durch den Hausarzt (Gatekeeperfunktion) rechtfertigen ein Verbleiben im Hausarztmodell der Krankenversicherung. | Art. 41 KVG, Art. 62 KVG; Art. 100 Abs. 1 KVV. | Krankenversicherung\n\n\n| Entscheid: | A ist seit langem bei der B Krankenkasse (nachstehend B genannt) krankenversichert. Per 1. Januar 2007 wechselte er bei dieser Versicherungsgesellschaft in die Versicherungsform C (Hausarztversicherung). A ist seit dem 3. Mai 2012 pflegebedürftig (Einstufung in die Pflegestufe RAI/RUG, Stufe 1). Seit dem 3. Mai 2012 lebt der Versicherte im Betagtenzentrum D in Z. Mit Schreiben vom 31. Oktober 2012 teilte die B A mit, dass er infolge seines Aufenthalts im Betagtenzentrum D, wofür die B Pflegeleistungen ausrichte, per 1. Januar 2013 in die Standardform der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung umgeteilt würde. Am 28. November 2012 ersuchte A auch im Jahre 2013 wiederum dem C-Modell zugeordnet zu werden, da er die vorgenommene Umteilung als rechtswidrig erachte. Die B erliess am 21. Dezember 2012 eine entsprechende Verfügung und hielt auf Einsprache des Versicherten mit Einspracheentscheid vom 5. Februar 2013 an ihrem Entscheid fest. Mit Schreiben vom 13. November 2013 holte das Gericht eine Beweisauskunft beim Betagtenzentrum D ein. Aus den Erwägungen: 1. Diese Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird durch das Kantonsgericht (3. Abteilung) beurteilt, welches sich gemäss Verfassungsauftrag auf den 1. Juni 2013 aus dem bisherigen Ober- und Verwaltungsgericht gebildet und die bei diesen anhängigen Fälle übernommen hat (vgl. § 63 der Kantonsverfassung [KV; SRL Nr. 1]; § 14 ff. des Gesetzes über die Organisation der Gerichte und Behörden in Zivil-, Straf- und verwaltungsgerichtlichen Verfahren [JusG; SRL Nr. 260]; § 16 der Geschäftsordnung für das Kantonsgericht des Kantons Luzern [GOKG; SRL Nr. 263]). 2. 2.1. Nach Art. 41 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) können die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Laut Art. 41 Abs. 4 KVG können sie ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG). Der Versicherer muss dann grundsätzlich nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert. 2.2. Im Rahmen von Art. 41 Abs. 4 KVG sind besondere Versicherungsformen zulässig, wie insbesondere Health Maintenance Organization (HMO)-Gesundheitszentren und Hausarztmodelle. Im Hausarztmodell verpflichten sich die Versicherten, aus einer vom Versicherer beschränkten Anzahl von Allgemeinpraktikern ihren Hausarzt und damit ihren Gatekeeper zu wählen. Gemäss Art. 100 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) stehen die Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer sämtlichen Versicherten mit Wohnsitz im Gebiet offen, in dem der Versicherer die betreffende Versicherungsform betreibt. Als Gatekeeper werden Ärzte bezeichnet, die für die Patientinnen und Patienten immer die erste Anlaufstelle für medizinische Dienstleistungen darstellen. Der Gatekeeper übernimmt die medizinische Grundversorgung seiner Patientinnen und Patienten und überweist sie, falls medizinisch angezeigt, an Spezialistinnen und Spezialisten oder Spitäler. Die Patientinnen und Patienten müssen sich – unter Vorbehalt von Notfällen und andern reglementarisch ausgeklammerten Fällen – zwingend zuerst an den Gatekeeper wenden (Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR XIV, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, N 1089). Die Versicherten erlangen das Recht, im Hausarztsystem ihren Anspruch auf Leistungen nach den Regeln des KVG einzulösen. Das begründet gegenüber dem Versicherer einen entsprechenden Naturalleistungsanspruch und für den Leistungserbringer dieser Systeme eine Pflicht zur Behandlung und nötigenfalls zur Überweisung an andere Leistungserbringer. Der Leistungskatalog darf weder erweitert noch eingeschränkt werden. HMO und Hausarztmodell schränken die freie Wahl des Leistungserbringers, nicht aber den gesetzlichen Leistungskatalog ein (Eugster, a.a.O., N 1086). 2.3. Mit der in Art. 41 Abs. 4 KVG geregelten Einschränkung der Wahl des Leistungserbringers wird eine Kostensenkung angestrebt. Um diese zu erreichen, sollen Versicherer mit ausgewählten, besonders kostengünstigen Leistungserbringern Verträge abschliessen und ihren Versicherten – die bereit sein müssen, sich auf diese Leistungserbringer zu beschränken – tiefere Prämien anbieten können (EVG-Urteil K 58/02 vom 6.2. 2003; Art. 62 Abs. 1 KVG). 2.4. Das Hausarztmodell gemäss Art. 41 Abs. 4 KVG bildet Teil der mit dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung geregelten obligatorischen Krankenpflegeversicherung. In ihrer Eigenschaft als Durchführungsorgan der sozialen Krankenversicherung handelt die Beschwerdegegnerin als Trägerin öffentlicher Funktionen. Dementsprechend ist sie in ihrem Handeln an bestimmte Grundsätze gebunden. Ihre Versicherungsbedingungen dürfen allgemeinen verfassungs-, verwaltungs- oder sozialversicherungsrechtlichen Prinzipien nicht widersprechen. Insbesondere haben sie sich an die wesentlichen Grundsätze der sozialen Krankenversicherung zu halten, namentlich an die Grundsätze der Gegenseitigkeit, der Verhältnismässigkeit und der Gleichbehandlung (vgl. BGE 113 V 212 E. 3b mit Hinweisen). 3. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer zu Recht aus der C-Hausarztversicherung ausgeschlossen und per 1. Januar 2013 in die Standardform der Obligatorischen"}