{"Signatur": "LU_KG_003", "Spider": "LU_Gerichte", "Sprache": "de", "Datum": "2017-08-21", "HTML": {"Datei": "LU_Gerichte/LU_KG_003_5V-17-157_2017-08-21.html", "URL": "https://gerichte.lu.ch/recht_sprechung/lgve/Ajax?EnId=10610", "Checksum": "3fd7a0575618ce29c4457041edd8ca3c"}, "Scrapedate": "2026-02-10", "Num": ["5V 17 157", "2017 III Nr. 4"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Luzern Kantonsgericht 3. Abteilung 21.08.2017 5V 17 157 (2017 III Nr. 4)"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Luzern Kantonsgericht 3. Abteilung"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Lucerne  3. Abteilung"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Lucerna  3. Abteilung"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Der Aufenthalt in einer Wohnung mit Dienstleistung ist nicht als Pflegeheimaufenthalt zu qualifizieren. 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Die Regelung, wonach der Aufenthalt in einem Pflegeheim keine neue Zuständigkeit der für die Restfinanzierung zuständigen Gemeinde begründet (§ 6 Abs. 2 Satz 1 in der bis 31.1.2017 geltenden Fassung des PFG), kommt folglich nicht zur Anwendung und es bleibt bei der Zuständigkeit der Wohnsitzgemeinde. | Art. 25a Abs. 5 KVG; Art. 6 PFG (bis 31.1.2017 in Kraft); Art. 6 Abs. 2 BPG (ab 1.2.2017 in Kraft). | Krankenversicherung\n\n6.5.\nSchliesslich sei auch kurz auf das vom Beschwerdeführer mehrfach zitierte Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern (SchGE 200.2014.903 vom 20.11.2015) eingegangen:\nStreitig war dort hauptsächlich, ob das Wohnen mit Dienstleistung – wie es auch hier zur Debatte steht – unter den dem ambulanten Bereich zugewiesenen Begriff \"Tages- oder Nachtstrukturen\" gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG zu subsumieren sei, womit zufolge Art. 7a Abs. 4 KLV der Tarif nach Art. 7a Abs. 3 KLV (Pflegeheimtarif) zur Anwendung gelangen würde, oder ob die erbrachten Pflegeleistungen nach den ambulanten Tarifen zu vergüten sind. Das Gericht hielt zunächst fest, dass die Leistungen in den Wohnungen, die durch Spitex-Organisationen gemäss Art. 51 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) erbracht werden, als ambulante Leistungen abzurechnen seien. Die Abrechnung unter der Bewilligung zum Betrieb eines Pflegeheims wäre zufolge Beschränkung der Pflegeheimplätze offensichtlich unzulässig. Das Gericht stellte sodann fest, dass das Leben in einer Wohnung mit Dienstleistungen in aller Regel dem von den Betroffenen zuvor geführten, selbstbestimmten Lebensstil weit näher stehe als dem Aufenthalt in einem Pflegeheim mit pflegerischer Versorgung (E. 4.4.1). Sodann erachtete das Gericht das Kriterium des erheblichen Pflegebedarfs des Betroffenen als nicht ausschlaggebend. Der Betreiberin der Wohnungen und des Pflegeheims stehe es aufgrund der Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV) frei, um eine Bewilligung zur Tätigkeit als Spitex-Organisation nachzusuchen und mit Erteilung auch ausserhalb des Pflegeheims Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV zu erbringen. Die entsprechenden Leistungen seien jedenfalls als solche einer Spitex-Organisation zu betrachten. Das Gericht räumte zwar ein gewisses Missbrauchspotential ein, da die Abrechnung nach Art. 7a Abs. 1 KLV für den Bewilligungsinhaber finanziell interessanter sei. Dies allein rechtfertige aber nicht, den gesetzmässig vorgesehenen Tarif für nicht anwendbar zu erklären. Vielmehr seien die Leistungserbringer und die Krankenversicherer gefordert, die Leistungen mit Blick auf die Wirtschaftlichkeit stetig zu prüfen. Das Gericht prüfte schliesslich, ob die konkret eingeklagten Leistungen vor dem Hintergrund der höchstrichterlichen Rechtsprechung zur Abgrenzung von Krankenpflege zu Hause und Heimpflege im Licht von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit noch nach dem Spitex-Tarif zu vergüten seien oder die Beschränkung auf die Kosten gemäss Pflegeheimtarif Platz greife. Es stellte sodann fest, dass im konkreten Fall die Spitex-Pflege – wenn überhaupt – höchstens gleich wirksam und zweckmässig sei wie die Heimpflege und errechnete Kosten der Spitex-Pflege, die – aus Sicht des Krankenversicherers – 1,9 mal höher waren als diejenigen der Heimpflege. Das Gericht kam zum Schluss, der Faktor 1,9 sei mit Blick auf den hohen Pflegebedarf des Betroffenen sowie die Nähe zur stationären Institution und das damit einhergehende Missbrauchspotential als nicht mehr wirtschaftlich zu betrachten. Folglich hatte der Krankenversicherer lediglich eine Vergütung in der Höhe der entsprechenden Kosten für Heimpflege zu leisten.\nDieses Urteil gibt zu drei Bemerkungen Anlass:\nErstens bestätigt das Schiedsgericht, dass Leistungen der Inhouse-Spitex-Organisation als ambulante Leistungen gelten und damit nicht den Pflegeheimtarifen unterliegen. Zweitens hat der betreffende Krankenversicherer die Möglichkeit bzw. die Pflicht, die abgerechneten Leistungen anhand der WZW-Kriterien zu prüfen. Erweist sich die ambulante Spitexpflege als nicht wirtschaftlich, kann eine Beschränkung der Vergütungen auf die Heimpflege erfolgen. Nach Auffassung des Regierungsrates des Kantons Luzern soll dies auch für die restfinanzierungspflichtige Gemeinde gelten (vgl. E. 6.4). Dies ändert aber nichts daran, dass es sich grundsätzlich um ambulante Leistungen handelt. Drittens ist zu beachten, dass sich die Prüfung der Wirtschaftlichkeit einzig auf die Kosten der obligatorischen Krankenversicherung bezieht und nicht auf die Gesamtkosten. Diese dürften in der Pflegeabteilung höher sein und die öffentliche Hand stärker belasten. Insofern rechtfertigt es sich nicht, aufgrund von Wirtschaftlichkeitsüberlegungen der Krankenversicherer den Aufenthalt in einer Wohnung mit Dienstleistung als solchen in einem Pflegeheim zu qualifizieren.\n6.6.\nZusammenfassend sprechen die Materialien, die Pflegeheimplanung und Gründe der Rechtssicherheit dafür, die Qualifikation als Pflegeheimaufenthalt davon abhängig zu machen, ob die betreffende Person tatsächlich ein Zimmer gemäss Pflegeheimliste belegt.\n7.\nIst nach dem Gesagten das Wohnen mit Dienstleistung ausserhalb eines Zimmers der Pflegeheimliste nicht als Pflegeheimaufenthalt zu qualifizieren, so ist die Wohnsitzgemeinde für die Restfinanzierung zuständig (§ 6 Abs. 1 PFG). Demnach ist die Gemeinde Y zu Unrecht nicht auf das Gesuch um Finanzierung der Pflegerestkosten vom 8. Januar 2016 eingetreten. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist gutzuheissen und der angefochtene Einspracheentscheid vom 16. Februar 2017 aufzuheben. Die Gemeinde Y wird angewiesen auf das Gesuch des Beschwerdeführers vom 8. Januar 2016 einzutreten.\n8.\n(Kostenfolgen)"}