{"Signatur": "LU_KG_003", "Spider": "LU_Gerichte", "Sprache": "de", "Datum": "2016-04-12", "HTML": {"Datei": "LU_Gerichte/LU_KG_003_5V-15-574_2016-04-12.html", "URL": "https://gerichte.lu.ch/recht_sprechung/lgve/Ajax?EnId=10497", "Checksum": "b242e9d60e38cb0bd87640d879ea3ebd"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["5V 15 574"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Luzern Kantonsgericht 3. Abteilung 12.04.2016 5V 15 574"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Luzern Kantonsgericht 3. Abteilung"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Lucerne  3. Abteilung"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Lucerna  3. 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Abteilung 12.04.2016 5V 15 574\nRegeste:\nEine Kostenvergütung des obligatorischen Krankenversicherers für die Korrektur einer Brustdeformität (tuberöse Brüste) oder einer Fettverteilungsstörung setzt voraus, dass der ästhetische Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht hat und deren Behebung das eigentliche Ziel des Eingriffs ist (E. 5) oder aber dass der ästhetische Mangel als entstellend zu betrachten ist (E. 6). Vorliegend sind die Voraussetzungen der Leistungspflicht der Krankenkasse nicht erfüllt.\r\nWählt ein Versicherter, aus welchen Gründen auch immer, eine nicht zu den gesetzlichen Pflichtleistungen gehörende Pflege und Behandlung, so hat er keinen Anspruch auf Anrechnung der dadurch eingesparten Pflichtleistungskosten (i.c. einer Psychotherapie; E. 7). | Art. 24 KVG, Art. 25 Abs. 1 KVG; Art. 3 Abs. 1 ATSG. | Krankenversicherung\n\n\nEine Kostenvergütung für die durchgeführte Operation fällt vorliegend zunächst in Betracht, wenn die tuberöse Brustdeformität sowie die Fettverteilungsstörung mit stammbetonter Lipomatose körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht hat und deren Behebung das eigentliche Ziel des Eingriffs ist (vgl. EVG-Urteil K 171/00 vom 29.1.2001 E. 2b). Entscheidend ist dabei nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Brustdeformität und der Fettverteilungsstörung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 2000 KV 138 S. 359 mit Hinweisen; vgl. BGE 130 V 299 E. 4 und 5; BGer-Urteil K 171/00 vom 29.1.2001 E. 2b).\nDie Versicherte klagt nicht über körperliche Beschwerden aufgrund der Brustdeformität oder der Fettverteilungsstörung. Solche lassen sich auch den medizinischen Akten nicht entnehmen. Weiterungen dazu erübrigen sich.\nIm hier zu beurteilenden Fall steht denn auch die Frage im Vordergrund, ob die Brustdeformität und die Fettverteilungsstörung psychische Beschwerden mit (ausgeprägtem) Krankheitswert verursacht haben und deren Behebung das eigentliche Ziel des Eingriffs ist. Den medizinischen Akten ist hierzu Folgendes zu entnehmen:\nAus dem Bericht von Dr. med. D, FMH Gynäkologie und Geburtshilfe, vom 31. Januar 2014 geht hervor, dass die Versicherte ihre Brust als zu klein und ihre Fettverteilung als ungünstig empfand sowie insgesamt mit dem eigenen Körper unzufrieden war. Es stehe sicherlich eine psychische Belastung im Vordergrund. Die Patientin könne ihren Körper schlecht akzeptieren. Nach erfolgter Gewichtsreduktion werde sie sich erneut in der Sprechstunde der plastischen Chirurgie melden.\nAm 25. September 2014 berichtete Dr. E über die Konsultation vom 19. September 2014 in der plastisch-chirurgischen Brustsprechstunde. Die Patientin habe das Gewicht von 63 kg auf 47 kg reduziert. Sie leide unter der Brustfehlbildung und habe ein Vermeidungsverhalten betreffend Schwimmbad und Sauna entwickelt. Ausserdem leide sie in ihrem Partnerschaftsleben. Sie spiele auch nicht mehr im Fussballverein. Es sei zu einem sozialen Rückzug gekommen. Aus plastischer Sicht bestehe ein regelwidriger Körperzustand mit tuberöser Brustfehlbildung und Fettfehlverteilungsstörung. Dr. E sah eine chirurgische Intervention als indiziert.\nZweifellos litt die Versicherte unter der Brustdeformität und der Fettverteilungsstörung. Eine psychische Störung mit ausgeprägtem Krankheitswert ist damit aber nicht ausgewiesen. Die behandelnde Psychiaterin Dr. F begründete die gestellten Diagnosen einer sozialen Phobie mit ausgeprägtem sozialem Rückzug und einer depressiven Symptomatik nicht anhand eines wissenschaftlich anerkannten Klassifikationssystems. Ihrer wenige Zeilen umfassenden Stellungnahme vom 21. Februar 2015 sind weder ein psychiatrischer Befund noch Aussagen zur Ausprägung der psychischen Störungen zu entnehmen. Mit Blick auf die klassifikatorischen Vorgaben gemäss ICD-10 liegt eine soziale Phobie (F40.1) auch nicht ohne Weiteres auf der Hand, ebenso wenig eine ausgeprägte depressive Episode (F32). Nach Aktenlage kann zwar als erstellt gelten, dass sich die Beschwerdeführerin sozial zurückzog (u.a. Austritt aus dem Fussballverein) und sich in ihrem Intimleben beeinträchtigt fühlte. Die Hausärztin sprach ausserdem von Schlafstörungen, Angstzuständen, vermindertem Selbstwertgefühl sowie einer Leistungsminderung bei der Arbeit. Daraus kann aber noch nicht ohne Weiteres auf eine ausgeprägte psychische Störung geschlossen werden. Es mag weiter zutreffen, dass die Beschwerdeführerin in der Vergangenheit während der Arbeit weinen musste und in dieser Zeit keine Kunden bedienen konnte. Daraus ergibt sich aber ebenfalls noch keine erhebliche psychische Störung. Dies gilt umso mehr, als der Leidensdruck offenbar nicht so gross war, dass eine Arbeitsunfähigkeit resultiert hätte. Ausserdem ist darauf hinzuweisen, dass die Versicherte gemäss Ausführungen ihrer Eltern im Bericht vom 9. Dezember 2015 auch nach der Operation plötzlich weinen muss.\nNach dem Gesagten ist festzuhalten, dass die Versicherte zwar unter dem Erscheinungsbild ihrer Brüste und der stammbetonten Fettverteilung litt. Indessen sind psychische Beschwerden mit ausgeprägtem Krankheitswert nicht ausgewiesen. Es ist davon auszugehen, dass der chirurgische Eingriff nicht in erster Linie die Behebung psychischer Beschwerden bezweckte, sondern vielmehr ästhetische Motive im Vordergrund standen. Unter diesem Gesichtspunkt scheidet eine Leistungspflicht der A folglich aus."}