{"Signatur": "LU_KG_003", "Spider": "LU_Gerichte", "Sprache": "de", "Datum": "2016-04-19", "HTML": {"Datei": "LU_Gerichte/LU_KG_003_5V-15-40_2016-04-19.html", "URL": "https://gerichte.lu.ch/recht_sprechung/lgve/Ajax?EnId=10500", "Checksum": "1ff4e9a53f664e4699b914210b9edf4d"}, "Scrapedate": "2023-01-01", "Num": ["5V 15 40", "2016 III Nr. 2"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Luzern Kantonsgericht 3. Abteilung 19.04.2016 5V 15 40 (2016 III Nr. 2)"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Luzern Kantonsgericht 3. Abteilung"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Lucerne  3. Abteilung"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Lucerna  3. 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Abteilung 19.04.2016 5V 15 40 (2016 III Nr. 2)\nRegeste:\nBei der beidseitigen Augenlidptosis mit einer Gesichtsfeldeinschränkung bis zu zwei Drittel oberhalb der vertikalen Achse handelt es sich unter Berücksichtigung der gesamten Umstände um ein Leiden mit Krankheitswert (im Rechtssinn). | Art. 3 Abs. 1 ATSG; Art. 24 Abs. 1 KVG, Art. 25 Abs. 1 KVG. | Krankenversicherung\n\n| Instanz: | Kantonsgericht |\n|---|---|\n| Abteilung: | 3. Abteilung |\n| Rechtsgebiet: | Krankenversicherung |\n| Entscheiddatum: | 19.04.2016 |\n| Fallnummer: | 5V 15 40 |\n| LGVE: | 2016 III Nr. 2 |\n| Gesetzesartikel: | Art. 3 Abs. 1 ATSG; Art. 24 Abs. 1 KVG, Art. 25 Abs. 1 KVG. |\n| Leitsatz: | Bei der beidseitigen Augenlidptosis mit einer Gesichtsfeldeinschränkung bis zu zwei Drittel oberhalb der vertikalen Achse handelt es sich unter Berücksichtigung der gesamten Umstände um ein Leiden mit Krankheitswert (im Rechtssinn). |\n| Rechtskraft: | Dieser Entscheid ist rechtskräftig. |\n| Entscheid: | Aus den Erwägungen: 2.2. Nach Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.\nBeim Begriff Krankheit handelt es sich um einen Rechtsbegriff, der sich nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt (BGE 130 V 284 E. 3, 124 V 121 E. 3b mit Hinweisen), sondern bloss einen bestimmten Ausschnitt des gesundheitlichen Geschehens umfasst, welches zum medizinischen Krankheitsbegriff gehört, nämlich ein Geschehen, das Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit begründet (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR XIV], Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 492 N 285). Nicht jede Abweichung von einem idealen Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinn zu qualifizieren. Übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen stellen als solche keine Krankheit dar; die – medizinisch möglichen – Massnahmen zur Behebung solcher Erscheinungen müssen daher nicht von der sozialen Krankenversicherung getragen werden. Dazu gehören beispielsweise degenerative Erscheinungen, die mit dem natürlichen Alterungsprozess einhergehen, aber auch natürliche Schönheitsfehler, die nicht körperliche oder psychische Beschwerden verursachen (EVG-Urteil K 92/05 vom 3.11.2005 E. 2.2.2 mit zahlreichen Hinweisen). Die Beeinträchtigung muss vielmehr eine gewisse Schwere aufweisen; sie erfordert Beschwerden mit \"Krankheitswert\" (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 28). Krankheitswert ist genau genommen ein Bestimmungselement der Behandlungsbedürftigkeit (EVG-Urteil K 117/01 vom 29.8.2002 E. 3b).\nBehandlungsbedürftigkeit im Sinn von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Mass einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (vgl. dazu BGer-Urteil 9C_69/2011 vom 11.7.2011 E. 4.2.2 mit Hinweisen).\n5.2. 5.2.1. In Übereinstimmung mit der Beschwerdegegnerin und dem Vertrauensarzt Dr. B ergibt sich aus dem beweiswertigen Gutachten, dass es sich bei der beidseitigen Ptosis an sich nicht um ein pathologisches Geschehen handelt, das aus rein medizinischer Sicht einer Operation bedarf. Gemäss Dr. C erwachsen der Beschwerdeführerin daraus ohne chirurgischen Eingriff auch keine somatischen Folgeschäden. Entgegen der Auffassung der Krankenkasse A greift aber der medizinische Krankheitsbegriff für die Beurteilung, ob die Kosten für die operative Behebung einer Ptosis durch die Krankenkasse zu übernehmen sind, zu kurz (vgl. E. 2.2 hievor). Nachfolgend ist vielmehr unter Berücksichtigung einer gesamtheitlichen Betrachtungsweise zu prüfen, ob der Ptosis Krankheitswert (im Rechtssinn) zukommt und deren operative Behebung die Krankenkasse zu bezahlen hat.\nIn diesem Zusammenhang bleibt vorab zu erwähnen, dass sich die Leistungspflicht der Krankenversicherung gerade nicht aus der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) vom 29. September 1995 (Stand am 1.1.2016) ergibt."}