„1. In der Betreibung Nr. _ des Betreibungsamtes Domleschg wird
für den Betrag von CHF _ nebst 4% Zins seit 7.10.2009 sowie
aufgelaufenem Verzugszins von CHF 1'158.35 definitive
Rechtsöffnung erteilt.

2. Die Kosten des Verfahrens im Betrage von CHF 400.00 gehen
zulasten des Schuldners. Der Gläubiger hat Anspruch auf
Rückerstattung des von ihm geleisteten Kostenvorschusses von
CHF 400.00 durch den Schuldner. Aussergerichtlich entschädigt
der Schuldner den Gläubiger mit CHF 200.00.

3. (Rechtmittelbelehrung)

4. (Mitteilung)“