- dire si, pour cause de déficience mentale, de troubles psychiques ou d'un
autre état de faiblesse qui affecte sa condition personnelle, A______ est
partiellement ou totalement empêchée d’assurer en personne la sauvegarde
de ses intérêts;

- dire, le cas échéant, si l’état constaté est de caractère durable ou non;

- dire, au cas où A______ présente un des états précités, si elle a besoin d'être
représentée en matière de soins, dans ses relations avec les tiers, y compris
les administrations, dans les questions relatives à son domicile, ou dans la
gestion de son patrimoine;