{"Signatur": "FR_TC_999", "Spider": "FR_Gerichte", "Datum": "2022-11-07", "PDF": {"Datei": "FR_Gerichte/FR_TC_999_ARB-2019-5_2022-11-07.pdf", "URL": "https://entscheidsuche.ch/fr_helper/download.php?pfad=/tribunavtplus/ServletDownload/ARB_2019_5_f18a529ee8848b75abde07209eae3fd7a9c7a11cf75c501d10a9f97e42c6b64185fd1205fb25ec1d73cc3dddcb692d55537151b0b69548c79daf11d28dec5828ef70ed8a644484a6e62c423f12dd0586&path=f18a529ee8848b75abde07209eae3fd7a9c7a11cf75c501d10a9f97e42c6b64185fd1205fb25ec1d73cc3dddcb692d55537151b0b69548c79daf11d28dec5828ef70ed8a644484a6e62c423f12dd0586&pathIsEncrypted=1&dossiernummer=ARB_2019_5", "Checksum": "c61edea5afb2aa8009525b214ecffe54"}, "Scrapedate": "2026-04-04", "Num": ["ARB 2019 5"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "it"], "Text": "Freiburg Kantonsgericht Sonstiger Gerichtshöfe 07.11.2022 ARB 2019 5"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Fribourg Tribunal cantonal Autres Cours 07.11.2022 ARB 2019 5"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Freiburg Kantonsgericht Sonstiger Gerichtshöfe"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Fribourg Tribunal cantonal Autres Cours"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Friburgo  Sonstiger Gerichtshöfe"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Arrêt du Tribunal arbitral LAMal/LAA | LAA Schiedsgericht KVG/UVG"}], "ScrapyJob": "446973/26/2286", "Zeit UTC": "04.04.2026 23:56:16", "Checksum": "56f59fb4285062b5b5d1d5e7a0e49b10", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Fribourg Tribunal cantonal Autres Cours 07.11.2022 ARB 2019 5\nRegeste:\nArrêt du Tribunal arbitral LAMal/LAA | LAA Schiedsgericht KVG/UVG\n\nPour tenir compte de ce qui précède, le Tribunal arbitral entend déduire du montant à restituer les\ncoûts des prestations, au-delà de 40 séances, pour lesquelles il est établi qu'une garantie de prise\nen charge expresse a été donnée par les assureurs (cf. arrêt TArb FR ARB 2019 1 du\n12 octobre 2021 consid. 9). La solution soutenue par la défenderesse, qui requiert un nouveau\ncalcul de son indice après déduction des séances au bénéfice d’une garantie de prise en charge,\nimplique de faire de même pour chacun des médecins de son groupe de comparaison et\nengendrerait, partant, un travail démesuré, l’application de la méthode statistique n'étant à juste titre\npas remise en cause par la défenderesse pour juger de l'économicité de sa pratique. La méthode\npour laquelle le Tribunal de céans opte est plus simple et pragmatique et aboutit à un résultat\nconvaincant (cf. consid. 10.2.3).\nTribunal arbitral LAMal/LAA\nPage 32 de 38\n\nPrécisons encore que l'accord exprès donné par les assureurs pour la poursuite du traitement vaut\npour la 41e séance et les suivantes, même lorsqu'elles se déroulent à cheval sur plusieurs années.\nDurant la validité de la garantie, le décompte ne recommence pas à zéro au passage de l'année. Il\narrive d'ailleurs régulièrement que l'assureur donne son approbation à la poursuite du traitement\npour plusieurs années. Par ailleurs, toutes ces séances, à compter de la 41e, bénéficient d'une telle\ngarantie, qu'elles soient le fait du psychiatre ou d'un psychologue dans le cadre de la psychothérapie\ndéléguée, ou que ces séances se déroulent en présence ou en l'absence du patient. Les dispositions\nde l’OPAS ne limitent en effet pas la garantie de prise en charge aux seules prestations effectuées\npar le médecin ou à celles réalisées en présence du patient: toutes les prestations évoquées cidessus participent bien au \"traitement de psychothérapie\" dont il est question à l'art. 3b OPAS.\n\n10.2.\n\n10.2.1. Dans le cas particulier, une mesure d'instruction a été menée d'office. Sur la base des\ninformations fournies par A.________, les demanderesses ont établi un tableau listant l'ensemble\ndes patients ayant bénéficié de plus de 40 séances, en différenciant ceux pour lesquels l'intéressée\na obtenu, ou non, une garantie expresse de prise en charge. Les preuves de ces garanties ont été\napportées tantôt par la défenderesse, tantôt par les demanderesses. A relever que l'ensemble des\npatients - 58 selon les informations de A.________ -, a été pris en compte par les demanderesses\net que le nombre de séances qu'a suivies chacun d'eux par année a été reporté tel quel, selon les\nindications fournies par la précitée. Contrairement à ce qu’affirme la défenderesse, le nombre total\nde 1393 séances à porter en déduction, tel que retenu par les demanderesses, n’est pas critiquable,\npuisque les séances au-delà de 40 sont comptabilisées même si elles sont à cheval sur plusieurs\nannées. Force est d'ailleurs de constater que le fait que le nombre de séances dont ont tenu compte\nà ce titre les assureurs est plus important que celles que l'intéressée revendique lui est favorable.\n\nIl y a dès lors lieu de se fier - sur le principe - aux informations figurant dans ce tableau, établi sur la\nbase des données récoltées auprès des deux parties, sous réserve de ce qui suit.\n\nS'agissant des séances au-delà du seuil de 40 fixé par l'OPAS pour lesquelles ni la défenderesse ni\nles demanderesses n'ont pu attester qu'elles avaient fait l'objet d'une garantie de prise en charge,\nelles ne peuvent pas être portées en déduction du montant à restituer, leur caractère économique\nn'étant ainsi pas établi. Il revient en effet à A.________ de supporter l'absence de preuve (cf. consid.\n8.1 et les références citées).\n\nA cet égard, et contrairement à ce que pense la défenderesse, le fait que les assureurs aient presté\npour certains traitements de psychothérapie, allant au-delà de 40 séances mais non expressément\nautorisés, ne permet pas de reconnaître un accord implicite de leur part au sens de l'art. 3b OPAS\nvalant traitement économique. En adoptant un tel raisonnement, la défenderesse perd de vue qu'il\ny a lieu d'opérer une différence entre le contrôle de la facturation et le contrôle de l'économicité.\nDans le cas du contrôle des factures, il s'agit avant tout de vérifier la conformité des positions\nindividuelles figurant sur les notes d'honoraires avec les différents tarifs ainsi qu'avec les exigences\nlégales spécifiques à certaines thérapies. La question qui peut par exemple se poser dans ce\ncontexte est celle de savoir si les services facturés ont bien été fournis et, le cas échéant, s'il y a eu\nfacturation frauduleuse (cf. arrêt TFA K 124/03 du 16 juin 2004 consid. 6.1.2). Or, si un cas de\npolypragmasie peut être réalisé lorsque le médecin facture des montants qui excèdent ceux de\ntraitements plus économiques qu'il aurait pu dispenser, ou que des positions tarifaires sont cumulées\nde façon prohibée, le contrôle de la facturation ne vaut pas encore celui de l'économicité\n(cf. arrêt TF 9C_21/2016 du 17 novembre 2016 consid. 6.2; TFA K 116/03 du 23 novembre 2004\nTribunal arbitral LAMal/LAA\nPage 33 de 38\n\nconsid. 4.2). Si l'on devait admettre qu'à chaque fois qu'un assureur honore une facture d'un\nmédecin, il en reconnaît indirectement la nécessité et surtout l'économicité, la ratio legis de l'art. 56\nLAMal serait vidée de sa substance et la procédure en matière de polypragmasie n'aurait pas lieu\nd'être.\n\n"}