{"Signatur": "FR_TC_999", "Spider": "FR_Gerichte", "Datum": "2022-11-07", "PDF": {"Datei": "FR_Gerichte/FR_TC_999_ARB-2019-5_2022-11-07.pdf", "URL": "https://entscheidsuche.ch/fr_helper/download.php?pfad=/tribunavtplus/ServletDownload/ARB_2019_5_f18a529ee8848b75abde07209eae3fd7a9c7a11cf75c501d10a9f97e42c6b64185fd1205fb25ec1d73cc3dddcb692d55537151b0b69548c79daf11d28dec5828ef70ed8a644484a6e62c423f12dd0586&path=f18a529ee8848b75abde07209eae3fd7a9c7a11cf75c501d10a9f97e42c6b64185fd1205fb25ec1d73cc3dddcb692d55537151b0b69548c79daf11d28dec5828ef70ed8a644484a6e62c423f12dd0586&pathIsEncrypted=1&dossiernummer=ARB_2019_5", "Checksum": "c61edea5afb2aa8009525b214ecffe54"}, "Scrapedate": "2026-04-04", "Num": ["ARB 2019 5"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "it"], "Text": "Freiburg Kantonsgericht Sonstiger Gerichtshöfe 07.11.2022 ARB 2019 5"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Fribourg Tribunal cantonal Autres Cours 07.11.2022 ARB 2019 5"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Freiburg Kantonsgericht Sonstiger Gerichtshöfe"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Fribourg Tribunal cantonal Autres Cours"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Friburgo  Sonstiger Gerichtshöfe"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Arrêt du Tribunal arbitral LAMal/LAA | LAA Schiedsgericht KVG/UVG"}], "ScrapyJob": "446973/26/2286", "Zeit UTC": "04.04.2026 23:56:16", "Checksum": "56f59fb4285062b5b5d1d5e7a0e49b10", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Fribourg Tribunal cantonal Autres Cours 07.11.2022 ARB 2019 5\nRegeste:\nArrêt du Tribunal arbitral LAMal/LAA | LAA Schiedsgericht KVG/UVG\n\nEn 2015, la défenderesse a présenté un indice des coûts directs par malade de 172 et ses coûts\ndirects se sont élevés à CHF 1'120'453.39. Compte tenu de la marge de tolérance de 30 %, le\nmontant maximum admissible à la charge de l’assurance-obligatoire s’élevait ainsi à\nCHF 846'854.31. Le dépassement en coûts directs s’élève donc à CHF 273'599.08, étant précisé\nque les demanderesses ont réclamé la somme de CHF 273'600.-.\n\nPour l'année 2015, il y a donc lieu d'admettre une violation du principe d'économicité de la part de\nA.________ pour la somme de CHF 273'599.10.\n\n9.3. Pour l'année 2016, il résulte des données statistiques RSS le calcul suivant:\n\nIndice des coûts directs de la défenderesse 174\n\nCoûts directs totaux de la défenderesse en CHF par malade 3'422.99\n\nMoyenne des coûts directs totaux du groupe de comparaison 1'967.23 (3'422.99 / 174 x 100)\n(indice de 100) en CHF par malade\n\nNombre de malades de la défenderesse 314\n\nFacturation par rapport au coût moyen en CHF 617'711.24 (314 x 1'967.23)\n\n+ 30 % (marge de tolérance) 803'024.61\n\nCoûts directs totaux de la défenderesse en CHF 1'074'817.56\n\nDifférence en CHF 271'792.95\n\nEn 2016, la défenderesse a présenté un indice des coûts directs par malade de 174 et ses coûts\ndirects se sont élevés à CHF 1'074'817.56. Compte tenu de la marge de tolérance de 30 %, le\nmontant maximum admissible à la charge de l’assurance-obligatoire s’élevait ainsi à\nCHF 803'024.61. Le dépassement en coûts directs s’élève donc à CHF 271'792.95; les\ndemanderesses ont réclamé pour leur part la somme de CHF 271'794.-.\n\nPour l'année 2016, il y a donc lieu d'admettre une violation du principe d'économicité de la part de\nA.________ pour la somme de CHF 271'792.95.\n\n9.4. A ce stade, le montant total dû par la défenderesse, pour les années statistiques 2014 à\n2016, s'élève dès lors à CHF 869'475.30 (324'083.25 +273'599.10 + 271'792.95).\nTribunal arbitral LAMal/LAA\nPage 31 de 38\n\n10.\n\nCe montant doit toutefois encore être corrigé, compte tenu des séances au-delà de 40 pour\nlesquelles la défenderesse a obtenu l'assentiment des assureurs durant les années considérées\n(cf. arrêt TF 9C_180/2021 du 24 juin 2022 consid. 6.2).\n\n10.1. Aux termes de l'art. 3 OPAS, l’assurance prend en charge les coûts pour un maximum de\n40 séances diagnostiques et thérapeutiques. L’art. 3b est réservé. D'après l'art. 3b OPAS, pour que,\naprès 40 séances, l’assurance continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie, le\nmédecin traitant doit adresser à temps un rapport au médecin-conseil de l’assureur. Le rapport doit\nmentionner le type de maladie (al. 1 let. a), le genre, le cadre, le déroulement et les résultats du\ntraitement entamé (al. 1 let. b), une proposition de prolongation de la thérapie indiquant la finalité, le\ncadre et la durée probable (al. 1 let. c). Le rapport ne peut contenir que des données nécessaires à\nl’assureur pour évaluer l’obligation de prise en charge (al. 2). Le médecin-conseil examine le rapport\net propose à l’assureur de poursuivre la psychothérapie à la charge de l’assurance, en indiquant sa\ndurée jusqu’au prochain rapport, ou de l’interrompre (al. 3). L’assureur communique à la personne\nassurée, avec copie au médecin traitant, dans les 15 jours ouvrables suivant la réception du rapport\npar le médecin-conseil s’il continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie et pour\nquelle durée (al. 4).\n\nD'après la jurisprudence, une pratique non économique constitutive de polypragmasie doit être niée\ndans le cas où les traitements ont été pour la plupart approuvés de manière spécifique par les\nassureurs (respectivement les médecins-conseils de ceux-ci). Les approbations ne représentent pas\nseulement des garanties de remboursement des coûts, mais comprennent également la\nconfirmation du caractère économique du traitement correspondant (arrêts TF 9C_180/2021 du\n24 juin 2022 consid. 3.2; 9C_570/2015 du 6 juin 2016 consid. 7.2; TFA K 994 du 23 avril 1999 consid.\n5c in RAMA 1999 p. 320). Dans de telles circonstances, il n'y a plus de place pour une restitution\nultérieure selon la méthode RSS (arrêt TFA K 994 du 23 avril 1999 consid. 5e in RAMA 1999 p. 320).\n\nLorsqu'au contraire, la plupart des traitements n'a pas été cautionnée expressément par les\nassureurs, la méthode statistique peut servir à déterminer le caractère économique ou non de la\npratique du praticien en question. Cela étant, d'après EUGSTER, il y a alors lieu d'exclure les\ntraitements approuvés spécifiquement et de recalculer l'indice du médecin sur la base de ses autres\nnotes d'honoraires (cf. EUGSTER, KVG: Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung im Wandel, in\nJusletter du 25 juin 2012, n. 32). En effet, ces traitements ont contribué aux indices du médecin et à\nson coût moyen par patient. Il serait dès lors contradictoire et contraire au principe de la bonne foi\nde ne pas les exclure, d'une manière ou d'une autre, du montant soumis à restitution.\n\n"}