{"Signatur": "FR_TC_999", "Spider": "FR_Gerichte", "Datum": "2021-10-12", "PDF": {"Datei": "FR_Gerichte/FR_TC_999_ARB-2019-1_2021-10-12.pdf", "URL": "https://entscheidsuche.ch/fr_helper/download.php?pfad=/tribunavtplus/ServletDownload/ARB_2019_1_f18a529ee8848b75abde07209eae3fd7a9c7a11cf75c501d10a9f97e42c6b641bd0d5cf9e7db3fe3dbde89bc48f7f047abf6b8c4e65f244314da9b8268b125ee3e009e4e93d22ba8cb69af1e2adec2b1&path=f18a529ee8848b75abde07209eae3fd7a9c7a11cf75c501d10a9f97e42c6b641bd0d5cf9e7db3fe3dbde89bc48f7f047abf6b8c4e65f244314da9b8268b125ee3e009e4e93d22ba8cb69af1e2adec2b1&pathIsEncrypted=1&dossiernummer=ARB_2019_1", "Checksum": "e3f5e8e5138859050cb567c85489ea26"}, "Scrapedate": "2026-04-05", "Num": ["ARB 2019 1"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "it"], "Text": "Freiburg Kantonsgericht Sonstiger Gerichtshöfe 12.10.2021 ARB 2019 1"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Fribourg Tribunal cantonal Autres Cours 12.10.2021 ARB 2019 1"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Freiburg Kantonsgericht Sonstiger Gerichtshöfe"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Fribourg Tribunal cantonal Autres Cours"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Friburgo  Sonstiger Gerichtshöfe"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Arrêt du Tribunal arbitral LAMal/LAA | LAA Schiedsgericht KVG/UVG"}], "ScrapyJob": "446973/26/2286", "Zeit UTC": "05.04.2026 00:42:07", "Checksum": "f00b1c4e5c6ec4157b6c1ab21e471a3e", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Fribourg Tribunal cantonal Autres Cours 12.10.2021 ARB 2019 1\nRegeste:\nArrêt du Tribunal arbitral LAMal/LAA | LAA Schiedsgericht KVG/UVG\n\nS'agissant des séances au-delà du seuil de 40 fixé par l'OPAS pour lesquelles ni la défenderesse\nni les demanderesses n'ont pu attesté qu'elles avaient fait l'objet d'une garantie de prise en\ncharge, elles ne peuvent pas être portées en déduction du montant à restituer, leur caractère\néconomique n'étant ainsi pas établi. Il revient en effet à A.________ de supporter l'absence de\npreuve (cf. consid. 7.1 et les références citées). Pour la même raison, elle ne peut affirmer que les\ndemanderesses sont incapables de fournir des chiffres de leur propre comptabilité, dès lors qu'il\nrevient précisément à elle de produire les pièces pertinentes.\n\nA cet égard, contrairement à ce que pense la défenderesse, le fait que les assureurs aient presté\npour certains traitements de psychothérapie, allant au-delà de 40 séances mais non expressément\nautorisés, ne permet certainement pas de reconnaître un accord implicite au sens de l'art. 3b\nOPAS valant traitement économique. En adoptant un tel raisonnement, la défenderesse perd de\nvue qu'il y a lieu d'opérer une différence entre le contrôle de la facturation et le contrôle de\nl'économicité. Dans le cas du contrôle des factures, il s'agit avant tout de vérifier la conformité des\npositions individuelles figurant sur les notes d'honoraires avec les différents tarifs ainsi qu'avec les\nexigences légales spécifiques à certaines thérapies. La question qui peut par exemple se poser\ndans ce contexte est celle de savoir si les services facturés ont bien été fournis et, le cas échéant,\ns'il y a eu facturation frauduleuse (cf. arrêt TFA K 124/03 du 16 juin 2004 consid. 6.1.2). Or, si un\ncas de polypragmasie peut être réalisé lorsque le médecin facture des montants qui excèdent ceux\nde traitements plus économiques qu'il aurait pu dispenser, ou que des positions tarifaires sont\ncumulées de façon prohibée, le contrôle de la facturation ne vaut pas encore celui de l'économicité\n(cf. arrêt TF 9C_21/2016 du 17 novembre 2016 consid. 6.2; TFA K 116/03 du 23 novembre 2004\nconsid. 4.2). Si l'on devait admettre qu'à chaque fois qu'un assureur honore une facture d'un\nmédecin, il en reconnaît indirectement la nécessité et surtout l'économicité, la ratio legis de l'art. 56\nLAMal serait vidée de sa substance et la procédure en matière de polypragmasie n'aurait pas lieu\nd'être.\n\nPrécisons encore que l'accord express donné par les assureurs au-delà des 40 séances vaut pour\nles séances futures, en principe dans leur intégralité, à compter de la 41e séance, même\nlorsqu'elles se déroulent sur plusieurs années. En effet, les dispositions topiques de l'OPAS ne\nmentionnent aucunement de quelconque lien temporel avec l'année civile. L'on discute bien plus\nd'un traitement, marqué certes par un début et une fin, mais indépendant d'une année donnée, à\ntout le moins lorsque l'assureur demeure le même. C'est dès lors à juste titre que les\ndemanderesses soutiennent que les compteurs ne sont pas remis à zéro à chaque nouvelle année\ncivile. Partant, les corrections opérées le 24 juin 2021 à ce titre par la défenderesse sont erronées.\nSous réserve de limites temporelles ou chiffrées imposées par les assureurs, telles un délai ou un\nnombre maximum de séances à observer, le médecin n'est pas tenu, chaque année, de\nredemander une garantie de prise en charge.\n\nIl y a dès lors lieu de tenir compte de l'ensemble des séances approuvées par les assureurs audelà de 40.\n\n9.2.2. Sur la base de ce qui précède, les constatations suivantes peuvent être tirées du tableau\nproduit par les demanderesses:\n\n- Pour la patiente no 4, un accord express a été donné par le Groupe Mutuel dans son\ncourrier du 12 septembre 2012 (cf. pièce 3, p. 2, du bordereau produit par la défenderesse\nà l'appui de sa détermination du 23 avril 2021). Cette garantie de prise en charge n'est\nassortie d'aucune condition, de sorte que, comme le relève la défenderesse dans sa prise\nTribunal arbitral LAMal/LAA\nPage 30 de 33\n\nde position du 2 juillet 2021, les 41 séances effectuées pour l'année litigieuse 2013 doivent\négalement être considérées comme approuvées par l'assureur. Le tableau est modifié en\nce sens;\n\n- Contrairement à ce que soutient la docteure, la situation n'est cependant pas la même\nconcernant le patient no 28. Dès lors que A.________ n'a pas établi avoir demandé ou\nobtenu de garantie de prise en charge pour les 91 séances ayant eu lieu en 2013, ce que\nconfirment les demanderesses, elle ne peut dès lors rien déduire en sa faveur, devant\nsupporter le fardeau de la preuve. En outre, les 38 séances figurant dans le tableau pour\nl'année 2014 étant inférieures à la limite de 40, la psychiatre ne peut pas se prévaloir de la\ngarantie accordée par les assureurs pour cette année-là;\n\n- Il en va de même pour les patients listés ci-après. Pour le patient no 11, la défenderesse\nn'a pas été en mesure d'indiquer le nom de l'assureur LAMal auquel il était affilié, de sorte\nqu'il n'a pas été possible de vérifier si les séances ont été approuvées. S'agissant des\npatients no 12 et 31, ils n'étaient pas assurés ou connus de l'assureur annoncé par la\ndéfenderesse pour l'année considérée, de sorte que la vérification n'a également pas pu\navoir lieu. Pour les patients no 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 14, 16, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 28, 29 et\n30, aucune garantie de prise en charge n'a été donnée. A défaut de preuves, il ne peut être\nconsidéré que ces séances étaient économiques;\n\n- Pour le patient no 17, le dépassement des séances a été approuvé pour les années\nlitigieuses 2013 et 2014, mais pas pour 2012, de sorte que le nombre de séances garanties\nest de 2 pour l'année 2013, et non de 42. Le tableau est modifié en ce sens.\n\n"}