{"Signatur": "FR_TC_999", "Spider": "FR_Gerichte", "Datum": "2021-10-12", "PDF": {"Datei": "FR_Gerichte/FR_TC_999_ARB-2019-1_2021-10-12.pdf", "URL": "https://entscheidsuche.ch/fr_helper/download.php?pfad=/tribunavtplus/ServletDownload/ARB_2019_1_f18a529ee8848b75abde07209eae3fd7a9c7a11cf75c501d10a9f97e42c6b641bd0d5cf9e7db3fe3dbde89bc48f7f047abf6b8c4e65f244314da9b8268b125ee3e009e4e93d22ba8cb69af1e2adec2b1&path=f18a529ee8848b75abde07209eae3fd7a9c7a11cf75c501d10a9f97e42c6b641bd0d5cf9e7db3fe3dbde89bc48f7f047abf6b8c4e65f244314da9b8268b125ee3e009e4e93d22ba8cb69af1e2adec2b1&pathIsEncrypted=1&dossiernummer=ARB_2019_1", "Checksum": "e3f5e8e5138859050cb567c85489ea26"}, "Scrapedate": "2026-04-05", "Num": ["ARB 2019 1"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "it"], "Text": "Freiburg Kantonsgericht Sonstiger Gerichtshöfe 12.10.2021 ARB 2019 1"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Fribourg Tribunal cantonal Autres Cours 12.10.2021 ARB 2019 1"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Freiburg Kantonsgericht Sonstiger Gerichtshöfe"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Fribourg Tribunal cantonal Autres Cours"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Friburgo  Sonstiger Gerichtshöfe"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Arrêt du Tribunal arbitral LAMal/LAA | LAA Schiedsgericht KVG/UVG"}], "ScrapyJob": "446973/26/2286", "Zeit UTC": "05.04.2026 00:42:07", "Checksum": "f00b1c4e5c6ec4157b6c1ab21e471a3e", "Chunktext": "Extrait de l'arrêt Fribourg Tribunal cantonal Autres Cours 12.10.2021 ARB 2019 1\nRegeste:\nArrêt du Tribunal arbitral LAMal/LAA | LAA Schiedsgericht KVG/UVG\n\nNombre de malades de la défenderesse 395\n\nFacturation par rapport au coût moyen en CHF 575'040.53 (395 x 1'455.79)\n\n+ 30 % (marge de tolérance) 747'552.69\n\nCoûts directs totaux de la défenderesse en CHF 971'818.-\n\nDifférence en CHF 224'265.30\n\nEn 2014, la défenderesse a présenté un indice des coûts directs par malade de 169 et ses coûts\ndirects se sont élevés à CHF 971'818.-. Compte tenu de la marge de tolérance de 30%, le montant\nmaximum admissible à la charge de l’assurance-obligatoire s’élevait ainsi à CHF 747'552.70. Le\ndépassement en coûts directs s’élève donc à CHF 224'265.30 pour l'année 2014, arrondis à\nCHF 224'265.- selon les conclusions des demanderesses.\n\nPour l'année 2014, il y a donc lieu d'admettre une violation du principe d'économicité de la part de\nA.________ et de l'astreindre à restituer la somme de CHF 224'265.-, correspondant au montant\nindûment facturé aux assureurs.\n\n8.4. Le montant total dû par la défenderesse, pour l'ensemble des années statistiques 2012 à\n2014, s'élève dès lors à CHF 884'933.-.\n\n9.\n\nCe montant doit toutefois encore être rectifié, compte tenu des séances au-delà de 40 pour\nlesquelles la défenderesse a obtenu l'assentiment des assureurs durant les années considérées.\n\n9.1. Aux termes de l'art. 3 OPAS, l’assurance prend en charge les coûts pour un maximum de\n40 séances diagnostiques et thérapeutiques. L’art. 3b est réservé. D'après l'art. 3b OPAS, pour\nque, après 40 séances, l’assurance continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie,\nle médecin traitant doit adresser à temps un rapport au médecin-conseil de l’assureur. Le rapport\ndoit mentionner le type de maladie (al. 1 let. a), le genre, le cadre, le déroulement et les résultats\nTribunal arbitral LAMal/LAA\nPage 28 de 33\n\ndu traitement entamé (al. 1 let. b), une proposition de prolongation de la thérapie indiquant la\nfinalité, le cadre et la durée probable (al. 1 let. c). Le rapport ne peut contenir que des données\nnécessaires à l’assureur pour évaluer l’obligation de prise en charge (al. 2). Le médecin-conseil\nexamine le rapport et propose à l’assureur de poursuivre la psychothérapie à la charge de\nl’assurance, en indiquant sa durée jusqu’au prochain rapport, ou de l’interrompre (al. 3). L’assureur\ncommunique à la personne assurée, avec copie au médecin traitant, dans les 15 jours ouvrables\nsuivant la réception du rapport par le médecin-conseil s’il continue de prendre en charge les coûts\nde la psychothérapie et pour quelle durée (al. 4).\n\nD'après la jurisprudence, une pratique non économique constitutive de polypragmasie doit être\nniée dans le cas où les traitements ont été pour la plupart approuvés de manière spécifique par les\nassureurs (respectivement les médecins-conseils de ceux-ci). Les approbations ne représentent\npas seulement des garanties de remboursement des coûts, mais comprennent également la\nconfirmation du caractère économique du traitement correspondant (arrêts TF 9C_570/2015 du\n6 juin 2016 consid. 7.2; TFA K 994 du 23 avril 1999 consid. 5c in RAMA 1999 p. 320). Dans de\ntelles circonstances, il n'y a plus de place pour une restitution ultérieure selon la méthode RSS\n(arrêt TFA K 994 du 23 avril 1999 consid. 5e in RAMA 1999 p. 320).\n\nLorsqu'au contraire, la plupart des traitements n'a pas été cautionnée expressément par les\nassureurs, la méthode statistique peut servir à déterminer le caractère économique ou non de la\npratique du praticien en question. Cela étant, d'après EUGSTER, il y a alors lieu d'exclure les\ntraitements approuvés spécifiquement et de recalculer l'indice du médecin sur la base de ses\nautres notes d'honoraires (cf. EUGSTER, KVG: Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung im Wandel, in\nJusletter vom 25. Juni 2012, n. 32). En effet, ces traitements ont contribué aux indices du médecin\net à son coût moyen par patient. Il serait dès lors contradictoire et contraire au principe de la bonne\nfoi de ne pas les exclure, d'une manière ou d'une autre, du montant soumis à restitution.\n\nEnfin, soulignons que, contrairement à ce que soutiennent les assureurs, cette question ne relève\npas des particularités de la pratique de la médecin (cf. consid. 7 ci-avant), mais qu'elle entre\nmanifestement dans l'objet du litige, déterminé par leurs conclusions. Il appartient en effet aux\ndemanderesses d'établir le montant réclamé au titre de la pratique non économique de la\ndéfenderesse (cf. arrêt TFA K 124/03 du 16 juin 2004 consid. 6.2). Peu importe en revanche que\nA.________ n'ait pas de sa propre initiative abordé les assureurs concernés pour leur demander\nune garantie de prise en charge; seul est déterminant l'accord express donné ou non - ensuite -\npar les demanderesses pour les traitements en question.\n\n9.2.\n\n9.2.1. Dans le cas particulier, sur la base des informations fournies par A.________, les\ndemanderesses ont établi un tableau listant l'ensemble des patients ayant bénéficié de plus de\n40 séances, en différenciant ceux pour lesquels l'intéressée a obtenu, ou non, une garantie\nexpresse de prise en charge. Les preuves de ces garanties ont été apportées tantôt par la\ndéfenderesse, tantôt par les demanderesses. A relever que l'ensemble des patients - 32 selon les\ninformations de A.________ -, a été pris en compte par les demanderesses et que le nombre de\nséances qu'a suivies chacun d'eux a été reporté tel quel, selon les indications fournies par la\nprécitée.\n\nPartant, il y a lieu de se fier - sur le principe - aux informations figurant dans ce tableau, établi sur\nla base des données récoltées auprès des deux parties, sous réserve de ce qui suit.\nTribunal arbitral LAMal/LAA\nPage 29 de 33\n\n"}