{"Signatur": "CH_EDÖB_001", "Spider": "CH_EDOEB", "Datum": "2007-04-17", "PDF": {"Datei": "CH_EDOEB/CH_EDÖB_001_20070417---Vertrauen_2007-04-17.pdf", "URL": "https://www.edoeb.admin.ch/dam/de/sd-web/AivIDb7mjd1a/20070417%20-%20Vertrauensaerztlicher%20Dienst%20der%20CSS%20Krankenversicherung%20AG.pdf", "Checksum": "4d536a884475ee6af52c5c4fea2ddbd5"}, "Scrapedate": "2026-04-05", "Num": ["20070417 - Vertrauensaerztlicher Dienst der CSS Krankenversicherung AG"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Eidgenössischer Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeauftragter (EDÖB) Schlussberichte und Empfehlungen Datenschutz 17.04.2007"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) Rapports finaux et recommandations protection des données 17.04.2007"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Incaricato fedeale della protezione dei dati e della trasparenza Rapporti finali e raccomandazioni protezione dei dati 17.04.2007"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Eidgenossenschaft Eidgenössischer Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeauftragter (EDÖB) Schlussberichte und Empfehlungen Datenschutz"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Conféderation Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) Rapports finaux et recommandations protection des données"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Confederazione Incaricato fedeale della protezione dei dati e della trasparenza Rapporti finali e raccomandazioni protezione dei dati"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Schlussbericht vom 17. 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Leistungsmassstab ist, dass der VA\nsein Budget unter geordneten Verhältnissen einhalten kann und seine Ressourcen danach richtet.\n\n9/23\nDie Vertrauensärzte\n\nDie VA haben Anstellungsverträge mit der CSS Kranken-Versicherung AG. Ihre Fachaufgaben sind in\neiner Stellenbeschreibung zusammengefasst. Sie sind dem L-VAD direkt unterstellt. Als Mitglieder des\nKaders sind sie zuständig für die Leitung der ihnen zugeteilten VA-Assistenten. Gemäss Stellenbeschreibung haben sie die gleichen Fachaufgaben wie der L-VAD.\n\nDie VA-Assistenten\n\nDie VA-Assistenten haben Anstellungsverträge mit der CSS Kranken-Versicherung AG. Ihre Fachaufgaben sind in einer Stellenbeschreibung zusammengefasst. Sie sind den VA direkt und dem L-VAD\nindirekt unterstellt. Die VA-Assistenten haben keine zusätzlichen Funktionen oder Verträge mit Dritten\n(innerhalb oder ausserhalb CSS Kranken-Versicherung AG).\n\nDie medizinischen Experten\n\nDie MedEx haben Anstellungsverträge mit der CSS Kranken-Versicherung AG. Ihre Fachaufgaben\nsind in einer Stellenbeschreibung zusammengefasst. Sie sind der/dem Leistungsexperten/In Service\nCenter unterstellt.\n\nDer MedEx fungiert als Schnittstelle zwischen dem VAD und dem Service Center.\n\nDer MedEx ist für die Empfehlung leichter Fälle verantwortlich, die nach Art. 42 Abs. 4 und 5 KVG\ndirekt an den Versicherer gelangen. In diesen leichten Fällen ist weder eine Begründung für die Zustellung an den VAD ersichtlich noch wurde eine solche vom Versicherten verlangt.\n\nIn der ohnehin kleinen Gruppe der MedEX sind zusätzlich „Spezialisten“ integriert, die von der Sache\nher ein medizinisches Urteil abgeben können. Diese sind auch zuständig für die Korrespondenz bei\nAblehnung mit medizinisch-administrativen Begründungen. Sie haben eine separate Datenschutzvereinbarung unterschrieben. Bei nicht standardisierten Abklärungen in Leistungsfragen bei Leistungserbringern stehen sie mit ihren Spezialkenntnissen den Sachbearbeitern im Service Center zur\nVerfügung. Damit wird gewährleistet, dass die CSS die Kostengutsprache und die Leistungsentscheide innerhalb der sachgerechten Frist und damit auch innerhalb der gesetzlichen Frist vollziehen kann.\n\n6.3.2.5. Die Triage\n\nDie VA-Assistenten nehmen eine Triage der eingegangenen Dokumente vor und verteilen diese zur\nmedizinischen Beurteilung wie folgt:\n- Fälle die keiner medizinischen Beurteilung bedürfen, werden direkt an den Versicherer weitergeleitet.\n- Leichte Fälle: die Dossiers enthalten lediglich den Inhalt, welcher der VAD dem Versicherer\nzur Überprüfung der Leistungspflicht mitteilen muss. Die Bearbeitung erfolgt durch medizinische Experten.\n- Mittelschwere Fälle: die Dossiers enthalten mehr medizinische Daten als der Versicherer zur\nBeurteilung der Leistungspflicht benötigt. Die Bearbeitung erfolgt durch VA-Assistenten.\n10/23\n- Schwere Fälle und Fälle von hohem Geheimhaltungsgrad: die Beurteilung dieser Fälle erfordert ein hohes medizinisches Wissen. Zu beurteilen sind Neubeurteilungen, Berichte von\nbekannten Personen und Beratung in Rechtsfällen. Die Bearbeitung erfolgt ausschliesslich\ndurch Vertrauensärzte.\n\nDie VA und VA-Assistenten\nMuss die Empfehlung mittelschwerer Fälle dem externen Antragsteller (i.d.R. ein Leistungserbringer)\nkommuniziert werden, erfolgt die Unterschrift durch einen VA.\nDer Entscheid erfolgt durch die CSS Administration. Da der VA nur befugt ist, Empfehlungen abzugeben, werden Leistungserbringer wie Versicherte überwiegend direkt durch die Administration\ninformiert. Ein direkter Kontakt zwischen VA und Leistungserbringer beschränkt sich auf Empfehlungen.\n\nWer als Patient oder versicherte Person darauf Wert legt, dass seine Unterlagen nur dem VA oder\ndem VAD ausgehändigt werden, muss dies auf dem Umschlag ausdrücklich vermerken.\nBei seiner medizinischen Beurteilung hat der VA eine Prüfung zum Krankheitswert und zu Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit sowie Wirksamkeit (nachfolgend WZW) vorzunehmen. Zu prüfen ist dabei\nprimär, ob die vorgesehene Behandlung wirksam und zweckmässig ist. Die WZW ist vom Gesetzgeber wie der Rechtssprechung vorgegeben.\n\nFallbezogene Besprechungen erfolgen stets zwischen dem VA und der VA-Assistenz oder dem VA\nund einem MedEx, nicht aber zwischen dem VA und einem Sachbearbeiter der Administration.\n\nBetreffen Anfragen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der CSS (ca. 2000) ist nur der VAD (VA / VA-\nAssistenz), nicht aber der MedEx zuständig. Es ist vorgesehen, die medizinische Beurteilung an einen\nexternen VA auszulagern. In der CSS-Administration ist ein beschränkter Kreis von Mitarbeitenden in\neinem separaten Büro ausschliesslich für die Fälle „Personal“ zuständig (keine Vermischung).\n\n"}