__ gehörte, war sie zur sorgfältigen Durchführung verpflichtet. Ob sie diese Sorgfaltspflicht verletzt hat, ist eine Rechtsfrage und somit nachfolgend bei der rechtlichen Würdigung zu prüfen. 11.3.2 Verletzung des Vier-Augen-Prinzips In sachverhaltlicher Hinsicht anerkennt die Kammer, dass es für die Durchführung des Vier-Augen-Prinzips bzw. der Doppelkontrolle im Tatzeitpunkt von der L.________ noch keine explizite Weisung gab und auch noch kein Formular zur Vergabe von Insulin existierte (vgl. hierzu pag. 1977 ff. ISPI-Handbuch vom Institut für Spitalpharmazie L.________, gültig ab 15. August 2017; pag. 23 Z. 145; pag. 85 Z. 46).