1. Le requis est condamné à verser à la requérante un montant de CHF 5'580.00 à titre de provisio
ad litem.

2. Il est constaté que le ménage commun des parties a été dissout le ________ et que les parties
sont autorisées à vivre séparées pour une durée indéterminée.

3. L’appartement conjugal, sis E.________ (lieu) est attribué à la requérante.

4. La garde sur les enfants

- F.________, né le ________

- G.________, né le ________

- H.________, née le ________

est attribuée à la requérante, leur domicile se trouvant auprès de cette dernière.