Versicherungsgericht 3. Kammer VBE.2025.11 / sr / nl Art. 123 Urteil vom 8. Oktober 2025 Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichter Kathriner Ersatzrichter Zürcher Gerichtsschreiberin Ruh Beschwerde- A._____ führerin unentgeltlich vertreten durch MLaw Leo Sigg, Rechtsanwalt, Buchserstrasse 18, Postfach, 5001 Aarau Beschwerde- SVA Aargau, Ergänzungsleistungen, Kyburgerstrasse 15, 5001 Aarau gegnerin Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend ELG (Einspracheentscheid vom 26. November 2024) -2- Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten: 1. Die 1962 geborene Beschwerdeführerin bezieht eine Invalidenrente, Er- gänzungsleistungen sowie Sozialhilfe. Seit Juli 2023 lebt sie in der A._____ AG in Q._____ (Betreute Wohngemeinschaft). Mit Verfügung vom 23. Juli 2024, welche im Nachgang zur Abrechnung vom 26. Juni 2024 auf Verlan- gen der Beschwerdeführerin erging, lehnte die Beschwerdegegnerin eine Vergütung von Spitex-Patientenbeteiligungen (Fr. 263.25 für April 2024 und Fr. 263.90 für Mai 2024) ab. Die dagegen von der Beiständin der Be- schwerdeführerin erhobene Einsprache wies die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 26. November 2024 ab. 2. 2.1. Gegen diesen Entscheid erhob die Beschwerdeführerin am 13. Januar 2025 fristgerecht Beschwerde und stellte folgende Rechtsbegehren: "1. Der Einspracheentscheid vom 26.11.2024 sei aufzuheben. 2. Es seien der Beschwerdeführerin die Leistungen nach ELG zu gewäh- ren, namentlich seien die Patientenbeteiligungen der Spitex zu über- nehmen. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zuzüglich MwSt. zu Las- ten der Beschwerdegegnerin." Zudem stellte die Beschwerdeführerin den Antrag um unentgeltliche Pro- zessführung und Rechtsverbeiständung. 2.2. Mit Vernehmlassung vom 21. Februar 2025 beantragte die Beschwerde- gegnerin die Abweisung der Beschwerde. Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1. Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihrer Ablehnung der Ver- gütung der Spitex-Patientenbeteiligungen im Wesentlichen aus, aufgrund des Aufenthalts der Beschwerdeführerin in der A._____ AG erfolge eine EL-Heimberechnung und unter Berücksichtigung dieses Umstandes be- stehe weder nach Bundesrecht noch nach kantonalem Recht eine Vergü- tungsmöglichkeit von Pflegekosten (vgl. Vernehmlassungsbeilage [VB] 7- 13). Die Beschwerdeführerin stellt sich hingegen auf den Standpunkt, dass sowohl im Falle einer planwidrigen Gesetzeslücke bei einer stationären -3- Einrichtung für Menschen mit besonderen Betreuungsbedürfnissen als auch bei Annahme eines fehlenden Heimcharakters sichergestellt werden müsse, dass keine Sozialhilfeabhängigkeit durch die Verweigerung der Übernahme von Patientenbeteiligungen für Pflegeleistungen entstehe (vgl. Beschwerde S. 6 ff.). 1.2. Streitig und zu prüfen ist damit, ob die Beschwerdegegnerin die Vergütung der Patientenbeteiligungen für die Leistungen der Inhouse-Spitex der A._____ AG (Fr. 263.25 für April 2024 und Fr. 263.90 für Mai 2024 [VB 34; 45]; vgl. § 12a Abs. 2 des Pflegegesetzes des Kantons Aargau [PflG]; VB 7-13) zu Recht abgelehnt hat. 2. In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiellen Rechtssätze massgebend, welche bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tat- bestandes Geltung haben (BGE 138 V 475 E. 3.1 S. 478, 132 V 215 E. 3.1.1 S. 220). 3. 3.1. Gemäss Art. 4 Abs. 1 i.V.m. Art. 9 Abs. 1 des Bundesgesetzes über Ergän- zungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) haben Personen mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt (Art. 13 ATSG) in der Schweiz, welche eine der Voraussetzungen nach den Art. 4 Abs. 1 lit. a bis d ELG erfüllen, Anspruch auf Ergänzungsleistungen, wenn die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen. Die Ergänzungsleistungen bestehen nach Art. 3 Abs. 1 ELG aus der jährli- chen Ergänzungsleistung, welche monatlich ausbezahlt wird (lit. a) und der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (lit. b). 3.2. 3.2.1. Bei den anerkannten Ausgaben nach Art. 10 ELG ist zwischen Personen, die nicht dauernd oder längere Zeit in einem Heim oder Spital leben (zu Hause lebende Personen; Abs. 1) und Personen, die längere Zeit in einem Heim oder Spital leben (in Heimen oder Spitälern lebende Personen; Abs. 2) zu unterscheiden. Als Heim im Sinne dieser Bestimmung gilt jede Einrichtung, die entweder von einem Kanton als Heim anerkannt wird oder über eine kantonale Betriebsbewilligung verfügt (Art. 25a Abs. 1 ELV i.V.m. Art. 9 Abs. 5 lit. h ELG). Das Bundesgericht hat die in Art. 25a Abs. 1 ELV verankerte einheitliche Heimdefinition als bundesrechtskonform bestätigt und festgehalten, dass sich die Beurteilung des Heimaufenthalts im EL- Recht nach dieser formellen Anerkennung richtet (BGE 139 V 358 Regeste und E. 4.5-5 S. 365 ff.; BGE 141 V 255 E. 2.3 S. 260). Der Gesetzgeber wollte mit der Delegationsnorm einen einheitlichen und klaren, im -4- gesamten EL-Bereich massgeblichen Heimbegriff schaffen (BGE 141 V 255 E. 3.1 S. 260 f.). Zudem sollten Durchführungsstellen und Gerichte von schwierigen Abgrenzungsfragen entbunden werden (BGE 141 V 255 E. 3.1 S. 260 f.) und es sollte für Betroffene in allen Kantonen klar sein, ob eine Einrichtung als Heim gilt, was die Einstufung auch bei einem Wechsel des Wohnkantons berechenbar macht (BGE 139 V 358 E. 4.5 S. 365). 3.2.2. Vorliegend lebt die Beschwerdeführerin auf unbestimmte Zeit in der A._____ AG (vgl. Beschwerdebeilage [BB] 3), welche als stationäre Ein- richtung für erwachsene Menschen mit Behinderungen im Sinne von § 4 der Betreuungsverordnung des Kantons Aargau (BeV-AG; SAR 428.511) über eine Betriebsbewilligung (https://www.aaa.ch/de/organisation#:~:text =Die%20Betriebsbewilligung%20wurde%20vom%20Departement,wir%20 eine%20eigene%20 Inhouse%2DSpitex.; zuletzt besucht am 27. August 2025) verfügt und damit – entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (vgl. Beschwerde S. 7) – aufgrund des formalen Kriteriums der Betriebsbe- willigung von der Beschwerdegegnerin zu Recht als Heim qualifiziert wurde. Für eine Unterscheidung nach materiellen Kriterien (Pflegeangebot etc.) besteht aufgrund des klaren Wortlauts von Art. 10 Abs. 1 und 2 ELG sowie Art. 25a Abs. 1 ELV kein Raum (vgl. E. 3.2.1 hiervor). Eine Umqua- lifikation in dem Sinne, dass Heime ohne Pflegeangebot als "zu Hause" zu qualifizieren sind, wie dies die Beschwerdeführerin fordert (vgl. Be- schwerde S. 7), widerspräche dem Gesetzeswortlaut von Art. 10 Abs. 2 ELG i.V.m. Art. 25a Abs. 1 ELV und dem mit der einheitlichen, formellen Heimdefinition verfolgten Zweck. Folglich ist auch zu Recht eine Heimbe- rechnung im Sinne von Art. 10 Abs. 2 ELG vorgenommen worden (vgl. VB 114). 3.3. 3.3.1. Nach Art. 10 Abs. 2 ELG werden bei einer Heimberechnung die Tagestaxe für die Tage, die vom Heim in Rechnung gestellt werden (lit. a), und ein vom Kanton zu bestimmender Betrag für persönliche Auslagen (lit. b) als Ausgaben anerkannt. Die Kosten nach lit. a können von den Kantonen be- grenzt werden und sie sorgen dafür, dass durch den Aufenthalt in einem anerkannten Pflegeheim in der Regel keine Abhängigkeit von der Sozial- hilfe entsteht (Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG). 3.3.2. Nach § 2 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 des Gesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung im Kanton Aargau [ELG-AG; SAR 831.300] werden als Tagestaxe gemäss Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG bei stationären Einrichtungen für erwachsene Menschen mit Behinde- rungen, wenn Bezügerinnen und Bezüger ohne Hilflosenentschädigung -5- oder einer leichten Hilflosenentschädigung betroffen sind, Fr. 102.00 als Ausgaben anerkannt. 3.3.3. Die Heimkosten müssen grundsätzlich alle wiederkehrenden Leistungen für Betreuung und Pflege enthalten. Die Tagestaxe hat somit alle regelmäs- sig wiederkehrenden Kosten für Unterkunft und Verpflegung wie auch für Pflege und Betreuung zu decken. Wenn der vom Kanton festgesetzte höchstmögliche Tagesansatz für Heimbewohner in der EL-Berechnung be- reits berücksichtigt worden ist, gehen zusätzlich in Rechnung gestellte Pfle- gekosten nicht zulasten der EL (vgl. URS MÜLLER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum ELG, 3. Aufl. 2015, N. 201 zu Art. 10 ELG). 3.3.4. Da die A._____ AG unter § 2 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 ELG-AG fällt, sind maximal Fr. 102.00 als Tagestaxe anrechenbar. Dieser Maximalbetrag ist bei der vorliegend effektiv anfallenden Tagespauschale von Fr. 137.00 bereits ausgeschöpft (vgl. VB 114; 116; E. 3.3.2 hiervor). Folglich besteht vorlie- gend bereits aus diesem Grund keine Möglichkeit, die zusätzlich anfallen- den Spitex-Patientenbeteiligungen im Rahmen der Tagestaxe zu berück- sichtigen. Demnach kann offenbleiben, ob sie angerechnet werden könn- ten, wenn der anrechenbare Betrag noch nicht erreicht wäre. 3.4. 3.4.1. Zu prüfen bleibt jedoch, ob die in Frage stehenden Spitex-Patientenbeteili- gungen unter dem Titel der Krankheits- und Behinderungskosten nach Art. 14 ELG – unter Umständen unter Annahme einer Gesetzeslücke (vgl. Beschwerde S. 9) – zu vergüten wären. 3.4.2. Die Aufzählung der in Art. 14 Abs. 1 ELG genannten Kosten ist abschlies- send. Der Konkretisierungsgrad der Regelung lässt darauf schliessen, dass der Gesetzgeber die zu vergütenden Kosten im Einzelnen bestimmen wollte, was auf eine abschliessende Regelung hindeutet. Zusätzliche Kos- ten, welche vom Gesetz nicht genannt werden, können nicht übernommen werden (vgl. URS MÜLLER, a.a.O., N. 817 zu Art. 14 ELG). Es ist nicht statt- haft, auf dem Weg der Interpretation eine Lücke im Katalog der zu vergü- tenden Leistungen in Art. 14 Abs. 1 ELG zu "entdecken" und dadurch zu füllen, dass eine nicht aufgelistete Art von Krankheits- und Behinderungs- kosten ebenfalls für vergütungsfähig erklärt wird (vgl. RAHLPH JÖHL/PATRI- CIA USINGER-EGGER, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV; in: Soziale Sicher- heit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 1929 Rz. 244). Folglich kann es auch im Rahmen der Auslegung von Art. 14 Abs. 1 ELG nicht zulässig sein, die einzelnen in lit. a-g enthaltenen Umschreibungen der vergütungsfähigen Kostenarten im Sinne einer extensiven Auslegung auf Kosten -6- auszudehnen, die durch den Wortlaut der entsprechenden littera nicht ge- deckt sind (vgl. RAHLPH JÖHL/PATRICIA USINGER-EGGER, a.a.O., S. 1929 Rz. 245). Im Rahmen von Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG (Kosten der Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen) sind die Begriffe "zu Hause" und "in Tagesstrukturen" zwar weit auszulegen, jedoch ist zu be- rücksichtigen, dass die Beschränkung des getrennten Vergütungsanspru- ches auf jene Hilfe-, Pflege- und Betreuungsleistungen, die zu Hause oder in einer Tagesstruktur erbracht werden, den Zweck hat, diejenigen Perso- nen von der Anspruchsberechtigung auszuschliessen, bei welchen eine Heimberechnung erfolgt (vgl. RAHLPH JÖHL/PATRICIA USINGER-EGGER, a.a.O., S. 1934 Rz. 252). Nichts anderes ergibt sich in diesem Zusammenhang aus dem kantonalen Recht. Die kantonale Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (ELKV-AG; SAR 831.315) regelt die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. a–g ELG. Demnach werden Kosten bei der Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause (§ 11 ff. ELKV-AG) sowie in Tages- oder Nachtstrukturen (§ 17 ELKV-AG) vergütet. Eine Übernahme entsprechen- der Kosten bei Heimaufenthalten ist darin – mit Ausnahme bei vorüberge- hendem Aufenthalt in einem Heim (§ 19 ELKV-AG) – nicht vorgesehen. § 17 Abs. 4 lit. b ELKV-AG bestimmt sodann ausdrücklich, dass keine Kos- ten für Hilfe, Pflege und Betreuung in Tagesstrukturen vergütet werden bei einem Heimaufenthalt mit einer EL-Heimberechnung nach Art. 10 Abs. 2 ELG. 3.4.3. Wie bereits ausgeführt, nahm die Beschwerdegegnerin zu Recht eine Heimberechnung vor (vgl. E. 3.2.2 hiervor) und da der Zweck von Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG (Vergütung der Kosten der Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen) darin besteht, Personen, bei welchen eine Heimberechnung erfolgt, von der Anspruchsberechtigung auszu- schliessen, ist eine Übernahme der Spitex-Patientenbeteiligungen gestützt auf diese Bestimmung vorliegend zum Vornherein ausgeschlossen. Für eine extensive Auslegung der Begriffe "zu Hause" und "in Tagesstrukturen" besteht demnach kein Raum. Des Weiteren erweisen sich die Kosten nach Art. 14 Abs. 1 lit. a sowie lit. bbis-g ELG nicht als einschlägig und sind daher nicht näher zu erläutern. Aufgrund des abschliessenden Charakters des Katalogs von Art. 14 Abs. 1 ELG besteht zudem auch keine Möglichkeit, die Spitex-Patientenbeteiligungen auf dem Weg der Interpretation einer Lü- cke zu vergüten (vgl. E. 3.4.2 hiervor). 3.5. Bezüglich der von der Beschwerdeführerin vorgebrachten Vermeidung ei- ner Sozialhilfeabhängigkeit (vgl. Beschwerde S. 8 ff.) ist anzumerken, dass die Kantone gemäss Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG dafür sorgen, dass durch den -7- Aufenthalt in einem anerkannten Pflegeheim in der Regel keine Abhängig- keit von der Sozialhilfe entsteht. Eine teleologische Erweiterung auf andere Heime als Pflegeheime im Sinne von Art. 39 Abs. 3 KVG hat das Bundes- gericht aufgrund des klaren Wortlauts der Bestimmung mit Verweis auf Art. 190 BV abgelehnt (BGE 143 V 9 E. 6.2 S. 14 ff.). Da es sich bei der A._____ AG nicht um ein anerkanntes Pflegeheim handelt, kann die Be- schwerdeführerin daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten. 3.6. Auch aus der von der Beschwerdeführerin genannten allgemein gehalte- nen Bestimmung von Rz. 3320.01 der Wegleitung über die Ergänzungs- leistungen (WEL; Stand 1. Januar 2025), wonach die Tagestaxe grundsätz- lich alle regelmässig anfallenden Kosten zu enthalten habe (vgl. Be- schwerde S. 8), kann sie nichts zu ihren Gunsten ableiten. Ohnehin handelt es sich bei der WEL um eine Verwaltungsweisung. Verwaltungsweisungen richten sich an die Durchführungsstellen und binden das Gericht nicht. Sie sind zu berücksichtigen, wenn sie eine überzeugende und gesetzeskon- forme Konkretisierung bieten (BGE 132 V 121 E. 4.4; BGE 133 V 450 E. 2.2.4; Urteil I 211/05 vom 23.07.2007 E. 2.2.4). Für die hier strittige Ver- gütung der Spitex-Patientenbeteiligung bei Heimbewohnern bleiben jedoch die Heimdefinition gemäss Art. 10 Abs. 2 ELG i.V.m. Art. 25a Abs. 1 ELV sowie der Umstand, dass die Liste der vom Kanton zu vergütenden Krank- heits- und Behinderungskosten gemäss Art. 14 Abs. 1 ELG abschliessend ist, massgebend. 3.7. Auf die Ausführungen der Beschwerdeführerin zur Rechtsfigur der Aus- tauschbefugnis (vgl. Beschwerde S. 10 ff.) ist mangels eines substituierba- ren Anspruchs nicht weiter einzugehen. 3.8. Zusammenfassend ist nach dem Dargelegten festzuhalten, dass die Be- schwerdegegnerin die Vergütung der Patientenbeteiligungen für die Leis- tungen der Inhouse-Spitex der A._____ AG (Fr. 263.25 für April 2024 und Fr. 263.90 für Mai 2024; VB 7-13) zu Recht abgelehnt hat. 4. 4.1. Die Beschwerdeführerin beantragt ferner, es sei ihr die unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren und den unterzeichnenden Rechtsanwalt als unentgeltlicher Rechtsbeistand zuzuweisen (vgl. Beschwerde S. 2). Da das vorliegende Verfahren kostenlos ist, kann sich das Gesuch einzig auf die unentgeltliche Rechtsverbeiständung beziehen. -8- 4.2. Der Anspruch auf unentgeltliche Rechtspflege, einschliesslich unentgeltli- che Rechtsverbeiständung, besteht nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichts aufgrund von Art. 29 Abs. 3 BV in jedem staatlichen Ver- fahren, in welches die gesuchstellende Person einbezogen wird oder des- sen sie zur Wahrung ihrer Rechte bedarf. Der verfassungsmässige An- spruch auf unentgeltliche anwaltliche Verbeiständung besteht indessen nicht vorbehaltlos. In jedem Falle verlangt, ist die Bedürftigkeit des Recht- suchenden, die Nichtaussichtslosigkeit des verfolgten Verfahrensziels und die sachliche Gebotenheit der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung im konkreten Fall (BGE 132 V 200 E. 4.1 S. 200 f.; 128 I 225 E. 2.5 S. 232 ff.; 125 V 32 E. 4b S. 35 f.). 4.3. Die Beschwerdeführerin hat sich über ihre Mittellosigkeit ausgewiesen (vgl. BB 2), und auch die übrigen Voraussetzungen sind erfüllt. Die unent- geltliche Rechtsverbeiständung ist daher zu bewilligen und MLaw Leo Sigg, Rechtsanwalt, Aarau, zu ihrem unentgeltlichen Vertreter zu ernennen. 5. 5.1. Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde abzuweisen. 5.2. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG). 5.3. Der Beschwerdeführerin steht nach dem Ausgang des Verfahrens (Art. 61 lit. g ATSG) und der Beschwerdegegnerin aufgrund ihrer Stellung als Sozi- alversicherungsträgerin (BGE 126 V 143 E. 4 S. 149 ff.) kein Anspruch auf Parteientschädigung zu. Dem unentgeltlichen Rechtsvertreter wird das an- gemessene Honorar nach Eintritt der Rechtskraft des versicherungsge- richtlichen Urteils aus der Obergerichtskasse zu vergüten sein (Art. 122 Abs. 1 lit. a ZPO i.V.m. § 34 Abs. 3 VRPG). 5.4. Es wird ausdrücklich auf Art. 123 ZPO verwiesen, wonach eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt wurde, zur Nachzahlung der dem Rechtsvertreter ausgerichteten Entschädigung verpflichtet ist, sobald sie dazu in der Lage ist. -9- Das Versicherungsgericht beschliesst: Der Beschwerdeführerin wird die unentgeltliche Rechtsverbeiständung be- willigt, und zu ihrem unentgeltlichen Vertreter wird MLaw Leo Sigg, Rechts- anwalt, Aarau, ernannt. Das Versicherungsgericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. 4. Das Honorar des unentgeltlichen Rechtsvertreters wird richterlich auf Fr. 2'000.00 festgesetzt. Die Obergerichtskasse wird gestützt auf § 12 Anwaltstarif angewiesen, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, MLaw Leo Sigg, Rechtsanwalt, Aarau, nach Eintritt der Rechtskraft das Honorar von Fr. 2'000.00 auszurichten. Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb- ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis- mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän- den hat (Art. 42 BGG). - 10 - Aarau, 8. Oktober 2025 Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiberin: Gössi Ruh