Da nicht davon auszugehen sei, dass der Operateur oder sonst jemand im OP- Team nichts von einem solchen intraoperativen Problem bemerkt haben würde und eine andere Erklärung nicht wahrscheinlich erscheine, müsse die Möglichkeit erwogen werden, dass hier im OP-Bericht nicht korrekt dokumentiert worden sei. Da so nicht geklärt werden könne, was tatsächlich geschehen sei, empfehle er eine Befragung des OP-Teams. Ansonsten könne nicht abschliessend beurteilt werden, ob es sich um ein tragisches Missgeschick handle oder eine Sorgfaltspflichtverletzung (VB 2 S. 43).