{"Signatur": "AG_OG_007", "Spider": "AG_Gerichte", "Datum": "2022-02-01", "PDF": {"Datei": "AG_Gerichte/AG_OG_007_VBE-2021-349_2022-02-01.pdf", "URL": "https://decwork.ag.ch/api/main/v1/de/decrees_pdf/4706", "Checksum": "50683005aee72a13a75a74380433b5c8"}, "Scrapedate": "2025-08-25", "Num": ["VBE.2021.349"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Aargau Obergericht Versicherungsgericht 01.02.2022 VBE.2021.349"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Aargau Obergericht Versicherungsgericht"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Argovie  Versicherungsgericht"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Argovia  Versicherungsgericht"}, {"Sprachen": ["de", "fr", "it"], "Text": "Obergericht / Versicherungsgericht / 3. Kammer Obergericht / Versicherungsgericht / 3. 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Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom 15. Juli 2021 ab.\n\n2.\n2.1.\nGegen den Einspracheentscheid vom 15. Juli 2021 erhob die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 9. August 2021 Beschwerde und stellte folgendes\nRechtsbegehren:\n\n\" Die Progrès Versicherungen AG sei zu verpflichten, die Therapiekosten für\ndie Schmerz- bzw. Spastikbehandlung mit Dronabinol im Zusammenhang\nmit meiner MS-Erkrankung zu übernehmen.\"\n\n2.2.\nMit Vernehmlassung vom 19. November 2021 beantragte die Beschwerdegegnerin, die Beschwerde sei in dem Sinne gutzuheissen, dass sie zur\nKostenübernahme vom Dronabinol verpflichtet werde.\n\nDas Versicherungsgericht zieht in Erwägung:\n\n1.\n1.1.\nDie Beschwerdegegnerin ging in ihrem Einspracheentscheid vom 15. Juli\n2021 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 6) davon aus, dass ein Therapieversuch mit Dronabinol erfolgt und dieser allein – ohne das Hinzufügen von\nCannabidiol – ungenügend wirksam gewesen sei. Art. 71c KVV erlaube die\nKostenübernahme von Dronabinol und Cannabidiol durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht.\n\n1.2.\nDie Beschwerdeführerin macht demgegenüber im Wesentlichen geltend,\nlediglich in der Anfangsphase im November 2019 seien ihr zunächst beide\nMedikamente zum Ausprobieren verschrieben worden. Nach einer Testphase habe sie sich entschieden, nur mit Dronabinol fortzufahren, da der\nNutzen wegen der Eindämmung der Spastik überwogen habe. Das Cannabidiol sei somit nur in der Anfangsphase zum Einsatz gekommen (Beschwerde S. 2).\n-3-\n\n1.3.\nZu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für das Medikament Dronabinol zu übernehmen hat.\n\n2.\n2.1.\nDie obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für\ndie Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG\nmüssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1\nKVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten\nArzneimittel der Spezialitätenliste (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Die Vergütungspflicht nach Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstreckt sich grundsätzlich nur\nauf Arzneimittel, die in der durch das Bundesamt für Gesundheit erstellten\nListe der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel\n(Spezialitätenliste) aufgeführt sind. Die Spezialitätenliste (SL) zählt die\npharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel im Sinne\neiner Positivliste abschliessend auf (BGE 139 V 375 E. 4.2 S. 377).\n\n2.2.\nSteht ein Arzneimittel nicht auf der SL, kann es ausnahmsweise trotzdem\ndurch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet werden,\nwenn die Voraussetzungen gemäss Art. 71a ff. KVV (\"Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall\") gegeben sind (vgl. BGE 146 V 240 E. 5.3). So\nübernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines\nvom Institut nicht zugelassenen importierten Arzneimittels, wenn dieses\nnach Heilmittelgesetz eingeführt werden darf, die Voraussetzungen nach\nArt. 71a Abs. 1 lit. a oder b KVV erfüllt sind und das Arzneimittel von einem\nLand mit einem vom Institut als gleichwertig anerkannten Zulassungssystem für die entsprechende Indikation zugelassen ist (Art. 71c Abs. 1 KVV).\n\n2.3.\nGemäss Art. 71a KVV sind die Kosten für ein Arzneimittel ausnahmsweise\nauch dann zu übernehmen, wenn es ausserhalb der Indikation abgegeben\noder ausserhalb der in der Spezialitätenliste vorgesehenen Limitierung verabreicht wird (sog. \"off-label-use\"). Voraussetzung dafür ist, dass der Einsatz des Arzneimittels unabdingbar für die Durchführung einer anderen von\nder obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung\nist, diese eindeutig im Vordergrund steht und damit ein sogenannter Behandlungskomplex vorliegt (Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV). Eine weitere mögliche Voraussetzung ist, dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist. Diesfalls\nmuss das Arzneimittel einen hohen therapeutischen Nutzen haben\n-4-\n\n(Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV; vgl. zum Ganzen BGE 139 V 375 E. 4.4 S. 378\nmit Hinweisen).\n\n"}